А.Л.Карчевский

Введение ЭП (300 ЕД/кг) в течение 14 дней периоперационного периода существенно снижает необходимость в гемотрансфузиях при протезировании тазобедренного сустава.

В клинике термических поражений пересматриваются показания к гемотрансфузиям: критическое значение гематокритного числа для переливания эритроцитов снижается с 30 до 20 %. При этом использование ЭП позволяет существенно уменьшить или вообще исключить переливание крови.

Реализация программы трансплантации печени с отказом от использования аллогенной крови за счет включения в терапевтический комплекс ЭП не только повышает выживаемость пациентов, но и позволяет снизить расходы на лечение с 327000 долларов (3,8 % из которых идет на гемотрансфузионные средства) до 170 000 долларов.

Использование ЭП позволяет усовершенствовать режимы заготовки аутокрови в клинике торакальной хирургии. При незлокачественных заболеваниях перед пневмонэктомиями, лобэктомиями и сегментэктомиями однократно забирают 1200-1600 мл крови с последующим введением 3000 ЕД ЭП внутривенно. При этом трансфузии аллогенной крови исключаются у 85% пациентов.

После аллогенной трансплантации костного мозга рекомендуется ежедневное внутривенное введение рекомбинантного человеческого ЭП в дозе 150 ЕД/кг до достижения значения гематокритного числа свыше 35%. При этом происходит более быстрое восстановление эритропоэза и необходимость трансфузий эритроцитов снимается в среднем на 17-й день (на 7 дней раньше, чем без применения ЭП). Использование ЭП позволяет избежать посттрансфузионной иммуносупрессии при отсроченном иммунном гемолизе у реципиентов аллогенного костного мозга от АВО-несовместимых доноров.

При анемии, развившейся у онкологических и гематологических пациентов, получающих массивную цитостатическую терапию, ЭП снижает потребность в трансфузиях эритроцитов в 3-6 раз. Благодаря использованию ЭП этот вид лечения стал возможен у пациентов, отказывающихся от переливания крови по религиозным соображениям (свидетели Иеговы). [Непонятно почему авторы данного обзора написали данную фразу, поскольку снижение потребности трансфузий эритроцитов в 3-6 раз не означает вообще отсутствие трансфузий. Свидетели Иеговы отказываются не только от трансфузии крови, но и от трансфузий эритроцитов - мой комментарий, А.Л.Карчевский]

Причины резистентности к ЭП:

* другие причины нарушения эритропоэза (дефицит железа, витамина Big, фолиевой кислоты, гиперпаратиреоидизм, инфекции, опухоли и т.д.);

* продолжающееся кровотечение;

* гемолиз;

* образование антител к рекомбинантному ЭП.

Побочное действие ЭП представляет собой ответ функциональных систем организма, адаптированных к условиям анемии, на существенное и достаточно быстрое увеличение уровня гемоглобина. Так, гипертензия является вторичным следствием повышения гематокритного числа при увеличенном сердечном выбросе и повышенной резистентности сосудов. Отмечающуюся в некоторых случаях тенденцию к микротромбозу связывают с увеличением гематокритного числа, повышением вязкости крови, агрегации и адгезии тромбоцитов, тромбоцитозом (редко), снижением содержания протеинов С и S. Выявлена профилактическая эффективность при гипертензии нестероидных противовоспалительных препаратов, назначающихся совместно с ЭП и блокирующих накопление кальция в тромбоцитах и их агрегацию. Повышение содержания натрия, фосфатов и креатинина в крови пациентов на хроническом гемодиализе, получающих ЭП, может быть обусловлено нарушением диеты или снижением клиренса на гемодиализе вследствие повышения гематокритного числа.

Внедрение препаратов ЭП повышает эффективность лечебных мероприятий по коррекции и профилактике анемий, сокращает гемотрансфузионную нагрузку и улучшает качество жизни потенциальных реципиентов аллогенных эритроцитов.

Приложение 6. Интерлейкины, ГМ-КСФ, Г-КСФ и прочее ...

Данные вещества применяются в иммунокорригирующей терапии (ИКТ) [1], которая включает в себя:

1) иммуносупрессию - специальное подавление иммунного ответа;

2) иммуностимуляцию - специальная активация иммунного ответа;

3) иммуномодуляцию - одновременная стимуляция звеньев иммунитета с пониженной функцией и супрессия таковых с повышенной.

Для проведения ИКТ необходимо ориентироваться на глубину и спектр повреждения иммунной системы и контролировать иммунный статус в процессе лечения. Способы коррекции:

1) заместительная

* пересадка красного костного мозга, тимуса и грудины;

* стимуляция иммунокомпетентных клеток интерлейкинами;

2) с помощью препаратов

* В-активин (миелопептиды красного костного мозга);

* Т-активин, тималин, тимозин, тимостимулин (препараты тимуса);

* интерлейкины и g - интерферон, лизоцим (аэрозольно);

* введение полисахаридов микробного происхождения;

* гормоны;

* витамины и микроэлементы.

При аутоиммунных заболеваниях, аллергии, предстоящей пересадке органа нужна иммуносупрессия. Вводят препараты, снижающие скорость деления иммунокомпетентных клеток или вызывающие их гибель. Это такие, как антилимфоцитарная сыворотка, кортикостероиды, циклоспорин А (избирательно подавляет функции Т-хелперов, снижается выработка интерлейкинов 2, 4, 5).

Из обзора [2] мы можем получить представление о цитокинах. Цитокины (ЦТ) - низкомолекулярные белковые регуляторные вещества, продуцируемые клетками и способные модулировать их функциональную активность. В ходе иммунной реакции цитокины регулируют все звенья иммунной системы, сопровождающих иммунный ответ: размножение и дифференцировку предшественников и самих иммунокомпетентных клеток, представление антигена (АГ), пролиферацию антигенсенсибилизировнных лимфоцитов, дифференцировку В-лимфоцитов (В-ЛФ) в антителопродуцирующие клетки, Т-лимфоцитов (Т-ЛФ) в функционально различные Т-ЛФ; регулируют функции: макрофагов (МФ), нейтрофилов (НФ), эозинофилов, тучных клеток и базофилов.

Наряду с внутрисистемной регуляцией иммунных процессов, цитокины контролируют рост, дифференцировку и функциональную активность клеток различной тканевой принадлежности, включая фибробласты, остеокласты, хондроциты, кератиноциты, клетки эндотелия, нервной ткани. После связывания цитокинов (ЦТ) со специфическим клеточным мембранным рецептором происходит передача сигнала с поверхности клетки через цитоплазматические структуры к ядру и модуляция экспрессии соответствующих генов, что приводит к продукции клеткой новых белков - продуктов активированных генов.

В настоящее время описано более пятнадцати интерлейкинов (ИЛ), фактор некроза опухоли (ФНО), лейкоз ингибирующий фактор (ЛИФ), интерфероны (ИНФ), гемопоэтические ростовые факторы (КСФ) и ряд других, которые относятся к цитокинам.

Цитокины играют исключительно важную роль в регуляции иммуноцитов. Показано, что если Т-клетки при антигенном раздражении не получают необходимой костимуляции ЦТ, в частности ИЛ-2, то эти Т-клетки входят в состояние анергии- (антиген-специфической неотвечаемости). Регуляция пролиферации и дифференцировки в специфические эффекторы иммунокомпетентных клеток осуществляются с помощью ЦТ, секреция которых индуцируется при АГ стимуляции. С помощью цитокинов осуществляются иммунные механизмы, направленные на элиминацию инфекционного агента,поврежденных структур и восстановление постоянства внутренней среды.

Цитокиновая система регуляции иммунного ответа играет роль в ходе нормального функционирования иммунной системы, когда клетки не выходят из под контроля сигнальных факторов, обеспечивающих равновесие между пролиферирующими и дифференцирующимися клетками. Кроме физиологических процессов, цитокины включены в осуществление иммунных реакций на все виды генетических инвазий, а также включены в развитие патологических процессов, когда происходит нарушение равновесия между стимулирующими и ингибирующими влияниями ЦТ и их ингибиторов на функции, пролиферацию и дифференцировку иммуноцитов.

Цитокины не только влияют на клетки иммунной и других систем, но и опосредуют взаимодействие иммунокомпетентных клеток с клетками злокачественных опухолей. Ауто- и паракринно действующие цитокины поддерживают рост ряда лимфоидных и миелоидных лейкозов. Особенно важное значение имеют ЦТ в патогенезе онкологических гематологических заболеваний и злокачественных заболеваний лимфоидных тканей, так как клетки- продуценты или клетки-мишени для ЦТ, поражены опухолевым процессом. Активация онкогенов в клетках сопряжена с активацией генов цитокинов, что приводит к патологической выработке ЦТ и к ненормальному ответу на них неотрансформированных клеток. При опухолевом процессе злокачественные клетки конститутивно производят ЦТ и их рецепторы и пролиферируют в ответ на ЦТ.