Страница 11 из 14
Принципиальный характер по обсуждаемой теме носят Лиссабонская декларация Всемирной медицинской ассоциации о правах пациента (1981 г.) и декларация Всемирной Организации Здравоохранения о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994 г.). Несомненно, под влиянием этих документов произошли изменения в российском законодательстве. В ранг закона возведено право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, "включая сведения о результатах обследования, о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения" (статья 31-я 4-го раздела "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"). Новая законодательная рекомендация обязанности врача информировать и права пациента на информацию - одно из принципиальных новшеств нашего законодательства. В ноябре 1994 года Ассоциацией врачей России был принят "Этический кодекс российского врача", где в разделе "Врач и права пациента" (ст. 9) "право пациента на адекватную информацию о своем состоянии" получает признание. Закрепление этого положения в неправительственном профессиональном медицинском объединении свидетельствует о том, что право, введенное "сверху", принято и "снизу". Многие врачи признают сегодня значение правил "этического обсуждения", "искусства общения" с тяжело больными пациентами.
Как важно, чтобы среди них достойное место заняла позиция великой княгини Елизаветы Феодоровны, которую Архиерейский Собор Русской Православной Церкви в 1992 году причислил к лику святых. В 1909 году она создала в Москве Марфо-Мариинскую обитель Милосердия, где была не просто настоятельницей, но участвовала во всех ее делах как рядовая сестра милосердия - ассистировала при операциях, делала перевязки, утешала больных и полагала: "Безнравственно утешать умирающих ложной надеждой на выздоровление, лучше помочь им по-христиански перейти в вечность" [2]. Игумен Никон (Воробьев). Нам оставлено покаяние. Письма. М., 1997. ^ Святая преподобномученица Елизавета. Житие. Акафист. Храм Рождества Богородицы, с. Поярково. С. 28. ^
Ни на солнце, ни на смерть нельзя смотреть в упор...
Еще в глубокой древности буддийские монахи практиковали созерцание убитых и умерших людей, обращая особое внимание на тех, кто был в самом расцвете сил. Целью подобных медитативных упражнений являлось приобретение "чувства отвращения ко всем формам становления", "освобождение от страстной жажды жизни". Совсем другую роль играет необходимость "памяти смертной" (ср. "Memento mori") в христианстве: не воспитание отвращения к этой жизни, а постижение ее смысла как подготовки к иной, вечной жизни. И Христос родился не для того, чтобы дать моральные законы, а для того, чтобы победить смерть Своим Воскресением. Вообще вопрос о смерти всегда был и остается стержневым для любого религиозного сознания. Одним из главных он является и для медицины. Но если роль религии - преодоление смерти, то роль медицины - облегчение страданий и продление жизни. По сути дела, сопротивление смерти является нравственной сверхзадачей медицины. Постоянное и верное стремление решить эту сверхзадачу, несмотря на ее неразрешимость, всегда вызывало уважение к профессии врача. Но нельзя не считаться и с деструктивными факторами медицинской практики: постоянной средой человеческой боли, страдания, смерти, изнуряющей тиранией ответственности и "бездны бессилия", пределом и беспределом возможностей профессионального воздействия на человеческую жизнь.
Из этой профессиональной и опасной обреченности "смотреть на смерть в упор" вытекает особая необходимость в нравственном самосовершенствовании. В основу "Межкафедральной программы по медицинской этике и деонтологии для студентов высших медицинских и фармацевтических учебных заведений", принятой в 1976 и переработанной в 1983 году, был заложен принцип отрицания общетеоретического курса по медицинской этике. Здесь присутствует ориентация на преподавание нравственно-деонтологического знания по частям, на всех кафедрах, без выделения дополнительных часов в учебных планах, в виде конкретных рекомендаций по конкретным примерам. Должны ли удивлять после этого данные социологического исследования, проведенного в Московском стоматологическом институте им. Н.А. Семашко, согласно которым 40% аспирантов-клиницистов набора 1993 г. за годы обучения в вузе не получали никакой специальной подготовки по медицинской этике. Опрос студентов 3 курса лечебного факультета РГМУ выявил полную непросвещенность будущих врачей в области таких понятий, как "права пациента", и таких этически-юридических норм, как право на отказ от лечения, основы донации органов и т.п. На занятиях с аспирантами Российского государственного медицинского университета набора 1994 г.
была обнаружена "информационная стерильность" относительно проблемы смерти и умирания, смысловая сфера которой сегодня включает в себя и навыки психотерапевтического снятия страха смерти, и решение вопросов: "Где должен умирать человек?", "Кто должен принимать решение о Вашей смерти?", и распознание грани между поддержанием жизни и продлением умирания. Многозначимость проблемы смерти и умирания нынешней системой медицинского образования сводится к "изучению" механических процедур - таких как "отделение умирающего ширмой", "нанесение номера на тело", "оформление документов". Очевидно, что российская высшая медицинская школа все еще находится в плену "господствующей идеологии" с ее вульгарно понятым социоцентризмом, который меньше всего предполагает понимание умирания как "стадии жизни" человека, как "значимого личностного события", отношение к которому требует особого внимания и исследования. Однако достичь этого мешают не только "родимые пятна" социалистического прошлого, но и активно приобретаемая наследственность капиталистического рынка, жестокость законов которого на уровне нравственных отношений имеет свойство оборачиваться жестокостью.
Заведующий реанимационным отделением провинциальной детской больницы в одной из бесед рассказал, что среди молодых врачей его отделения сегодня нет практически ни одного, кто бы задержался сверх рабочего времени у постели умирающего ребенка без гарантированной оплаты. Происходящее перемещение медицины в пространство "рынка услуг" становится реальным фактором риска обесценивания "цены" жизни вообще. Особенно когда реальная "цена" борьбы за жизнь является не могуществом нравственного закона в лице государственной политики, а кредитоспособностью "клиента". Глубинный технократический характер современного медицинского образования превращает медицину в расформированный по специальностям набор методик, приемов, правил, средств, навыков, среди которых этическое знание оказывается "факультетом ненужных вещей". Действительно, "отношение к смерти" нельзя втиснуть ни в какие жесткие правила, стандарты. Отношение и понимание смерти - это область "человекоощущения", "человеколюбия", область собственно нравственного отношения "врач - больной". То, как врач ведет себя у постели умирающего - это в чистом виде нравственное поведение - один из критериев врачебного профессионализма.
Но, как и любой профессионализм, нравственная культура врача - это не только проявление психологической склонности, но и результат кропотливого изучения истории морали и медицины, логики современных этических и правовых теорий, это индивидуально-личностный, рационально-эмоциональный выбор ценностно-нормативных, духовных опор как для своей жизни, так и для своей профессии. Освоение современной биомедицинской этики как самостоятельной дисциплины - один из способов этого выбора. Предметом биомедицинской этики (или биоэтики) являются морально-этические проблемы, связанные как с традиционными принципами лечебной деятельности, так и с новыми биомедицинскими технологиями (реанимационные методики, трансплантология, искусственное оплодотворение и т.п.) и с новым правовым сознанием ("права пациента", "право на достойную смерть" и т.п.). С нашей точки зрения, изучение биоэтики важно не только с чисто профессиональной точки зрения. Нравственно-мировоззренческий вакуум, как следствие происходящих в России процессов, особенно пагубен для нынешнего поколения студентов-медиков.