Человеческие ценности в медицине

Возможно, у меня недостаточно прав и оснований выступать здесь с такой темой, но Достоевский в одном из своих сочинений говорит, что если вас действительно занимает какой-то вопрос, если вы подлинно заинтересованы и убеждены в чем-то, вы и вправе и обязаны говорить об этом. И я хотел бы поговорить о некоторых основоположных, непреложных человеческих ценностях в их связи с медициной и затронуть вопрос страдания вообще и вопрос смерти, ее места по отношению к нам, медикам, христианам, священникам, потому что я – так уж случилось – одновременно священник и бывший медик.

            Сразу после войны, в связи с Нюренбергским процессом и расследованиями относительно концентрационных лагерей, появились документы об использовании пленных в качестве подопытного материала для медицинских исследований. Не вдаваясь в обсуждение или описание фактов, я хотел бы подчеркнуть, что изначально с точки зрения медицинской традиции пациент никогда не может рассматриваться как предмет объективного исследования,с ним нельзя обходиться как с подопытным животным. Я думаю, медицина как отрасль человеческой деятельности занимает совершено особое место именно потому, что наука в ней сочетается с ценностями, подходом, не имеющими ничего общего с наукой. В основе врачебного подхода сострадание, а сострадание по самой своей природе не научно. Это человеческий подход, который может быть привнесен в любую отрасль человеческой деятельности; но медицины вовсе не существует вне сострадания, без сострадания. Медик, если он только человек науки, способный холодно, хладнокровно, бесстрастно делать то, что требуется, без всякого отношения к пациенту, медик, для кого главное – не пациент, а действие врачевания, будь то лекарственное лечение, хирургическое вмешательство или иные методы – не медик в том смысле, в котором я надеюсь, я хотел бы, чтобы мы все думали о медицине.             Я помню молодого врача (сейчас он занимает кафедру хирургии во Франции), с которым мы обсуждали перед войной аргументы за и против анестезии при той или иной операции, и он прямо заявил, чтоединственная цель анестезии – облегчить работу хирурга. Страдает ли пациент или нет – совершенно неважно. Я не преувеличиваю, он именно это говорил и имел в виду; он бы разделал пациента живьем, если бы это можно было сделать без помех, без того, чтобы операция не стала труднее и менее приятна – для него, врача. Я также встретил во время войны молодого военнопленного хирурга. Он имел доступ к пленным солдатам и офицерам своей страны. Я предложил ему свои услуги в качестве анестезиолога. Он пожал плечами и сказал: “Мы имеем дело с солдатами, они должны быть готовы к страданию”. И он оперировал без анестезии всякий раз, когда это не создавало проблем ему. Я помню одну из его операций. У солдата был огромный нарыв на ноге, при вскрытии которого врач отказался применить анестезию. Он оперировал без наркоза; солдат выли ругался. Когда операция кончилась, к пациенту вернулось самообладание, и, будучи дисциплинированным и хорошо вымуштрованным солдатом, он извинился перед лейтенантом за свои выражения. И я помню, тот ответил: “Ничего, ваши выражения были соразмерны вашей боли, я вас извиняю”.Но ему и в голову не пришло, что боль была соразмерна его бесчеловечности и полному отсутствию чувства солидарности.

Я даю вам эти примеры, потому что, хотя такие ситуации встречаются не каждый день, люди теряют восприимчивость и порой в самой обычной ситуации могут быть столь холодны, до такой степени лишены человеческого сострадания, чуткости, что теряют право считаться медиками. Они мясники, техники, но не медики. Французский писатель Ларошфуко говорит: “Человеку всегда достаёт мужества нести страдания других людей”. Именно этого медик не вправе делать, таким он не может быть. В основе отношения врача к пациенту, к проблеме болезни, ко всей этике и философии медицины лежит сострадание, чувство солидарности, уважение и благоговение перед человеческой жизнью, отдача тому единственному человеку, который сейчас перед ним. Без этого медицинская деятельность может быть чрезвычайно научной, но потеряет самую свою суть.

Однако сострадание не означает сентиментальность. Те из вас, из нас,у кого есть опыт трагических ситуаций, в хирургии или при срочной медицинской помощи, особенно в напряженных обстоятельствах и ситуациях, прекрасно знают, что следует оставаться без эмоций, по крайней мере, пока мы заняты пациентом. Невозможно оперировать под обстрелом в состоянии волнения; стреляют во вам или нет, все ваше внимание должно быть сосредоточено на пациенте, потому что он важнее вас, вы существуете ради него, единственный смысл вашего бытия –он, его нужда. Сострадание – не сочувствие того рода, какое мы временами испытываем, которое порой ощутить легко, а порой вызывается ценой больших усилий воображения. Это не попытка испытать то, что чувствует другой; ведь это просто невозможно, никто не может пережить зубную боль своего ближнего, уж не говоря о более сложных эмоциях в тот момент, когда человек узнает, что у него рак или лейкемия, что его подстерегает смерть, что ему предстоит умереть. Я помню одну из моих прихожанок, которая потеряла ребенка. Молодой священник подошел к нейпосле службы выразить сочувствие и безрассудно добавил: “Я так хорошо вас понимаю”. Она, человек прямой, повернулась к нему и резко сказала: “Глупец, вы ничего не понимаете! Во-первых, вы не мать, во-вторых, вы никогда не теряли ребенка; вы не можете понять, что я чувствую”.

Это очень важное различие; надо пройти воспитание, надо решиться воспитывать в себе способность отзываться всем умом, всем сердцем, всем воображением на то, что случается с другими, но не стараться ощутить почти нутром, почти физически страдание, которое не наше, эмоцию, которая не принадлежит нам. Пациент не нуждается в том, чтобы мы ощущали его боль или его страдание, он нуждается в нашей творческой отзывчивости на его страдание и его положение, нуждается в отклике достаточно творческом, чтобы он подвигнул нас к действию, которое в первую очередь коренится в уважении, в благоговении по отношению к этому человеку. Не к анонимному пациенту, не к седьмой койке тринадцатой палаты, но к человеку, у которого есть имя, возраст, черты лица, у которого есть муж или жена, или возлюбленный, или ребенок. К кому-то, кто должен стать для нас до предела конкретным и чья жизнь, следовательно, значительна не только потому, что таково наше отношение к жизни вообще, не потому, что нас научили, что наша цель – оберегать жизнь, продлевать ее как можно дольше и т.д., но потому что этот определенный человек, нравится он мне или нет, значителен.

Но для кого? На этот вопрос мы можем ответить по-разному, согласно нашей вере или ее отсутствию. Если мы христиане, если мы вообще верим в Бога, если мы верим, что никто не приходит в этот мир иначе как призванный быть, желанный, возлюбленный Богом любви, тогда этот человек значителен по крайней мере для Бога. Но – боюсь, это мы забываем очень легко – нет человека, который не был бы значителен хоть для кого-то. Это особенно касается злодеев, военных преступников, людей, которых мы обвиняем в бесчеловечности. Кто бы он ни был, у него есть мать, жена, брат, сестра и т.д. Возможно, самые близкие люди, действительно любящие того, кого– как представляется нам – следует не любить, а только осудить, знают лишь одну сторону его личности. Вполне возможно, что та сторона, которую знают они, столь же реальна, как та, которую знаем мы, но неизвестна им. Я сейчас читаю “Архипелаг ГУЛАГ” Солженицына. В одной из глав он подчеркивает тот факт, что человек, мужчина или женщина, совершенно по-разному предстает различным сталкивающимся с ним людям; и он цитирует разговор, который был ему передан. Один из самых жестоких следователей был женат, и однажды его жена, которая знала его под совершенно иным углом, сказала подруге: “Мой муж такой хороший следователь. Он рассказывал мне, что был заключенный, который неделями отказывался признаться в своих преступлениях, пока его не отправили к моему мужу, и после ночи беседы муж вынудил у него полное признание”. Эта женщина понятия не имела о том, каким образом это признание было получено. Она не знала мужа с этой точки зрения. Разумеется, это крайний пример; но никто из нас не знает других со всех сторон.

Мы очень мало знаем себя, мы и не подозреваем, каким человеком мы способны стать при неожиданных обстоятельствах, не под давлением, а просто потому что мы внезапно растворяемся в анонимности. Столько случается с людьми во время войны, столь многое люди совершают из-за своей безликости: у человека нет имени, он просто один из множества солдат. Я настаиваю на этом, потому что очень легко в некоторых ситуациях сказать, что жизнь данного человека не имеет значения, в то время как жизнь другого важна. Оставляя в стороне ту абсолютную ценность, которую Бог придает каждому из нас, несомненно, что если мы спросим самих себя или Писание, какова ценность каждого из нас в глазах Бога христиан, мы можем ответить: вся жизнь, вся смерть Христовы… Но кроме того, как я уже сказал. никто, ни один человек в мире не одинок. Всегда есть кто-то, для кого он значителен, и наше отношение как медиков должно быть – благоговение к жизни, не просто в общих словах, но в конкретном призвании: он значителен, она значительна; как бы это мне ни было непостижимо, есть кто-то, для кого его смерть, ее страдание– острая боль и подлинная трагедия.

В отношениях между медиком и пациентом есть и другая сторона, которая также связана с чувством сострадания, человеческой солидарностью, с благоговением к его личному, единственному, неповторимому существованию. Это – то, как пациент отдает себя в руки врача и вверяет себя врачу. Тут есть элемент, который представляется мне очень важным. Врач – это мужчина или женщина, у кого есть сознание значимости и, я бы сказал, священности человеческого тела. Пока мы здоровы, мы думаем о себе как о существах духовных. Конечно, у нас есть тело, которое позволяет нам передвигаться из одного места в другое, действовать, наслаждаться жизнью; мы обладаем пятью чувствами, у нас есть сознание, чувствительность – и все это мы рассматриваем в терминах нашего духовного бытия. Мы принимаем свое тело как нечто само собой разумеющееся, в каком-то смысле мы им пользуемся, как только можем, но никогда не думаем о нем (или очень редко) как о партнере, равноправном с душой. И однако, когда это тело слабеет, когда болезнь, боль поражает наше тело, тогда мы внезапно обнаруживаем, что мое тело – это я сам. Я – не мое смятенное сознание, не мои чувства в тревоге, я – то тело, которому теперь грозит гибель, которое полно боли. Болезнь эта – не обязательно рак, мы можем лезть на стену от зубной боли. Я однажды попробовал вести себя аскетически или героически: у меня разболелся зуб, и я решил, что буду просто терпеть: разве я не чисто духовное существо? Мой чистый дух терпел боль в течение для всё с большим трудом, затем настала ночь,и я не мог спать. Как ни странно, мой возвышенный дух не спал из-за моего жалкого тела. И около двух часов ночи я порылся в ящике с домашними инструментами и вырвал свой зуб клещами, которые обычно служили для вытаскивания гвоздей.

В тот момент я осознал, что странным образом мое тело и мое “я” можно было отождествить, они необычайно близки одно другому. Разве тот, кто болен – каждый из нас, все мы – не обнаруживает, какое большое значение имеет наше тело? Что – если это тело разрушается, что – если оно становится непристойной, отвратительной, разлагающейся массой плоти и костей? Подумайте о проказе, подумайте о многих других заболеваниях, которые могут превратить наше тело в нечто отталкивающее, отвратительное. А затем подумайте о том, как вы приводите себя, вернее, как ваш величавый, прекрасный дух приводит это тело к врачу и говорит: вот я, беспомощный, без надежды, в страхе. Я болен, я не знаю, что мне делать, но ты – можешь спасти меня. Помоги, будь внимателен к этому телу, отнесись к нему с благоговением, отнестись к этому телу заботливо!.. И как мы благодарны, когда врач, к которому мы пришли, относится к телу с благоговением, целомудренно. Как мы бываем благодарны, когда обнаруживаем, что вра, которому мы доверили свое тело, понимает, что такое человеческое тело: что это не просто материальная оболочка для нашего возвышенного уха, что тело – это и есть мы; и это настолько верно, что если нет этого тела

Все это лежит в основе чисто человеческого отношения врача. Но существует множество проблем, прямо связанных с медицинской этикой. Я хотел бы остановиться на двух вопросах. Один из элементов клятвы Гиппократа или старой врачебной клятвы гласит, что врач будет сохранять жизнь и облегчать страдания больного. Практически вплоть до последней войны не было проблем относительно пределов деятельности врача. Лишь после войны ситуация вышла из-под контроля в том смысле, что сейчас мы располагаем лекарствами и овладели хирургическими и иными приемами, позволяющими унимать страдание до ранее недоступных пределов, успокаивать душевные муки и боль и продлевать жизнь. Так вот: до какого предела мы вправе идти в этом направлении? Позволительно ли и возможно ли двигаться в этом направлении до бесконечности или же есть критерии, которые позволят нам (или заставят нас) войти в сотрудничество со страданием и смертью? Я поясню это слово “сотрудничество” одним примером.

Некоторые из вас, возможно, читали книгу Акселя Мунте, очень популярную в тридцатые годы, “Книга о Сан-Микеле”. Я читал ее давно и не могу вспомнить в деталях то, что хочу изложить вам, но суть вот в чем. Когда автор был молодым студентом-медикомв парижском госпитале Отель-Дьё (где и я начинал свое медицинское образование), сначала у него было впечатление, что вся медицина – борьба между врачом и его врагом – смертью. Смерть надо было победить, смерть надо было ненавидеть, смерть нельзя было принять, ей надо было противостоять любыми средствами. А затем, наблюдая за врачами и особенно, возможно, за сестрами, он обнаружил в том, что касается пациента, гораздо более тонкое взаимоотношение между врачом и смертью. Есть период, когда можно бороться за жизнь, надежда велика, медицинские средства обнадеживают в большей или меньшей степени, и действительно, надежда порой оправдывается. Но в иных случаях, с другими пациентами, несмотря на все, что предпринято, жизнь не может сопротивляться натиску распада, болезни, будь то инфекция, рак или туберкулез, или старость. И он с изумлением, а затем и с возрастающим интересом, с чувством, которое все углублялось в нем, заметил, что между врачом и смертью устанавливается новое взаимоотношение, и что приходит момент, когда врач будто оборачивается к смерти и говорит: “Мое время прошло, настало твое время; давай сотрудничать; вступи, будь добра…”