А.Л.Карчевский

Отказ от оказания любой, в том числе альтернативной медицинской помощи, за которой обратился пациент, является нарушением ч. 1, ст. 41 Конституции РФ и ст. 6 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», согласно которым каждый имеет право на получение медицинской помощи и медицинских услуг.

Убеждая больного согласиться на гемотрансфузию, врач должен иметь в виду и изменившиеся сегодня представления о границах относительной безопасности кровопотери, и наличие многообразных альтернативных методов, и несомненно существующие опасности гемотрансфузии. Попытка врача добиться согласия больного заведомо ложными доводами может свидетельствовать о профессиональном невежестве врача, его недостаточной этике и культуре и нередко чревата последующим возникновением юридического конфликта. Согласие должно быть получено только добровольно и без обмана больного, даже если такая ложь представляется врачу спасительной.

Если после всех разъяснений больной продолжает отказываться от гемотрансфузии, его отказ следует оформить таким или сходным с этим документом: В связи с моими личными или религиозными убеждениями я требую, чтобы во время госпитализации у меня не применялись ни кровь, ни препараты крови, даже если по мнению моего лечащего врача или его помощников такое лечение будет необходимо, чтобы сохранить мою жизнь или способствовать моему выздоровлению. Поэтому я снимаю всякую ответственность с (Ф.И.О. - лечащий врач), его сотрудников, помощников, консультантов, больничного отделения заготовки и переливания крови, больницы и ее персонала, какие бы неблагоприятные и нежелательные следствия и результаты не возникли бы из-за моего отказа разрешить применение крови или препаратов крови. Я полностью понимаю возможные следствия такого отказа, исходящего от меня. Далее идут подпись больного, дата, время, подпись ближайшего родственника больного.

Подобная форма является рекомендательной и может быть заполнена больным заранее, при поступлении в больницу и во время пребывания в ней. Больной должен быть информирован и о том, что он в любой момент может отказаться от своего ранее оформленного решения.

Этот документ должен быть приобщен к истории болезни. Рекомендуется, чтобы на лицевой странице истории болезни, в месте, где указывается группа крови больного, была сделана пометка о запрете больным гемотрансфузии.

Если компетентный во всех отношениях больной принял решение отказаться от гемотрансфузии и оформил такое решение, гемотрансфузия у него применяться не должна, но должны быть использованы альтернативные методы.

Альтернативные методы

При отказе больного от гемотрансфузии по религиозным или другим мотивам врач обязан использовать альтернативные методы лечения, даже если они не могут полностью заменить гемотрансфузию. В настоящее время существуют десятки программ консервативного и оперативного лечения гематологических и хирургических больных без использования гемотрансфузии.

Эти программы могут быть разделены на 3 периода ведения больных – предоперационный, операционный и послеоперационный.

В предоперационном периоде могут быть использованы следующие методы:

* повышение гемопоэза – эритропоэтин, препараты железа (феррум-ЛЕК, полифер и др.)

* нормализация свертывающей системы крови – отмена антикоагулянтов, возмещение дефицита факторов;

* заготовка аутокрови – одно- или двукратная эксфузия крови больного с последующей инфузией различных кровезаменителей, чтобы достичь нормоволемической гемодилюции;

* составление рациональных программ операции и анестезии.

В операционном периоде требуются специальные режимы анестезиологического пособия и оперативного вмешательства:

1. Анестезиологическое пособие

* тщательная и своевременная коррекция операционного стресса,

* применение управляемой гипотензии, чтобы сократить кровопотерю,

* реинфузия крови (использование аппарата Cell-saver и др.)

* применение многообразных заменителей крови, включая перфторан.

2. Операция

* минимальная инвазивность (эндоскопические операции и пр.),

* блокада сосудов до их рассечения,

* применение гемостатических инструментов (электрокаутер, лазерный скальпель, аргонный коагулятор и др.),

* использование гемостатических препаратов (гельфоум, оксицель, сургицель, спонгостан, авитен и др.).

3. В послеоперационном периоде должны быть учтены:

* своевременная коррекция ОЦК и функций организма,

* реинфузия крови,

* нормализация гемостаза,

* сокращение взятия проб крови для анализов.

В гематологической практике также всё шире применяются или, по крайней мере, интенсивно разрабатываются различные препараты, создаваемые на основе цитокинов для управления естественной продукцией различных клеток и факторов крови. Это позволяет и при заболеваниях крови в ряде случаев обходиться без гемотрансфузии.

Таким образом, в распоряжении современной медицины имеется множество альтернативных методов, позволяющих в значительной мере восстановить и сохранить собственную кровь больного и, следовательно, ограничить потребность в гемотрансфузии и даже отказаться от неё совсем. Отказ от гемотрансфузии может иметь и некоторое положительное значение - сокращается вероятность дисиммунитета, инфицирования, возникновения многих осложнений, а этические и юридические конфликты становятся более редкими.

Если больному, отказавшемуся от гемотрансфузии, но нуждающемуся в лечении, не применяются альтернативные методы, то к врачам, принявшим такое неправильное решение, могут быть предприняты различные меры воздействия и наказания вплоть до применения статьи Уголовного Кодекса РФ, которая гласит:

Статья 124. Неоказание помощи больному

«1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, – наказывается штрафом в размере от пятидесяти до ста минимальных размеров оплаты труда или в размере заработной платы или иного дохода осуждённого за период до одного месяца, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок от двух до четырёх месяцев.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, - наказывается лишением свободы на срок до трёх лет с лишением права занимать определённые должности или заниматься определённой деятельностью на срок до трёх лет или без такового».

Принятие решений в трудных ситуациях

При отказе больного от гемотрансфузии, противоречащем современным взглядам медицины, приоритет решения всё-таки остается за больным, если он компетентен по своему физическому и психическому состоянию. Без его согласия и тем более вопреки его запрету никакие медицинские действия, в том числе гемотрансфузия не должны выполняться. Следует считать преступными попытки исключить сопротивление компетентного больного с помощью психотропных препаратов, наркоза и т.п.

Врач обязан принять все меры, чтобы переубедить больного привлечением авторитетных для больного людей, своих и его коллег, но он не имеет права действовать вопреки решению больного. В соответствии со ст.58 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» врач имеет право отказаться от ведения такого больного, за исключением ситуаций, оговоренных в этой статье - Ст. 58:

«Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения».

Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления не имеют юридического права преодолеть запрет компетентного больного на любое медицинское действие, в том числе и на гемотрансфузию.

При некомпетентности больного принять за него решение могут его законные представители, должным образом оформленные (родственники, друзья, адвокат и др.). Если медицинские работники не согласны с решением законных представителей, они могут оспорить его в суде, если ситуация позволяет тратить на это время.