Благословение

Книга "Современная медицина и Православие" первая попытка восстановления христианских нравственных начал врачевания, располагающего сегодня богатейшим арсеналом средств, которые могут быть использованы как во благо, так и во зло человеку. Определяющим основанием выбора и применения этих средств остается возможность и необходимость для каждого человека - будь он врач или пациент исполнять заповеди Христовы в каждом положении и по мере своих духовных сил, умножая тем самым вклад в общее дело исцеления общественной нравственности. Патриарх Московский и Всея Руси Алексий II

Предисловие

Моему сыну Кириллу и его друзьям - студентам Российского государственного медицинского университета, посвящается. В 1992 году российская общественность ознакомилась с книгой "Медицина и права человека. Нормы и правила международного права, этики, католической, протестантской, иудейской, мусульманской и буддийской религиозной морали". Это издание было осуществлено при содействии Европейского Секретариата Совета Европы по научным изданиям. В предисловии к книге, подписанным Генеральным секретарем Совета Европы Катрин Лалюмьер 11 октября 1990 года, разъясняется, что "со дня своего создания в 1949 году Совет Европы осуществляет поставленную перед ним задачу по созданию все более тесного союза европейских государств, основанного на уважении общечеловеческих ценностей, демократии и прав человека". Вряд ли кто сможет оспорить благородство поставленной задачи, и поэтому отсутствие православной позиции по социально-этическим проблемам современной медицины в данном издании, мы объясняем прежде всего организационными причинами: в 1992 году России и ряд других стран Центральной и Восточной Европы не входили в Совет Европы. Тем не менее, озабоченность европейского сообщества проблемами, связанными с перспективами развития новых медицинских технологий, разделяет и российское общество. Книга "Современная медицина и Православие", предлагаемая вниманию читателей, является первой попыткой заполнить информационный "пробел", допущенный в издании Совета Европы, и рассмотреть этические проблемы современной медицинской науки и практики с позиции православной нравственной антропологии. Не только автор книги, но многие соотечественники понимали своевременность подобного издания, которое смогло состояться только благодаря их поддержке и участию. Прежде всего, хотелось бы высказать благодарность священнослужителям Русской Православной Церкви, с благословения которых книга станет доступной для православной российской общественности - архиепископу Истринскому Арсению, викарию Московской епархии, игумену Лонгину, настоятелю Московского подворья Свято-Троице-Сергиевой Лавры. Неизменно теплым вниманием к нашей работе мы обязаны игумену Мелхиседеку, настоятелю Московского подворья Оптиной Пустыни. Мы благодарим настоятеля Университетской церкви св. муч. Татианы священника Максима Козлова и руководителя медикопросветительского центра "Жизнь" священника Максима Обухова, о. Хрисанфа, священника Свято-Успенского Псково-Печерского монастыря, за полезные советы, столь пригодившееся в работе. Значительной поддержкой при подготовке настоящего издания мы обязаны священнику Владимиру Вигилянскому. Мы хотели бы выразить признательность Российскому гуманитарному научному фонду, поддержавшему исследовательский проект "Биоэтика и православная культура", а также профессору Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, доктору медицинских наук А.В. Недоступу, академику РАМН, профессору Российского государственного университета В.А. Таболину, профессору, зам. директора Института Человека РАН Б.Г. Юдину, гл. редактору газеты "Татьянин День" В. Томачинскому за участие в обсуждении работы. Ирина Силуянова,Москва, ноябрь 1997 года

Введение

У любого, даже у непосвященного, человека не могут не вызвать недоумение новые "этические стандарты", сопровождающие практику современной медицины - "дарение органов", "милосердное убийство", "рациональное планирование семьи", "искусственный отбор", "медицинское прогнозирование", "репродуктивные права". У любого же православного человека подобные "стандарты" вызывают не только недоумение, но и вполне естественный протест.

Кроме того, однозначный ответ не снимет, но лишь обострит и вопрос о мере "христианизации мира". Христианский мыслитель Г.Л. Федотов писал: "Лишь на фоне природы и на фоне греха, образующих общую ткань социальной жизни, выступает вполне значение подвига святости и значение того молекулярного процесса освящения и христианизации мира, который является делом Церкви в веках [1]). Является ли "делом Церкви" в конце XX века медицина и все, что происходит с болеющим и страждущим современным человеком? Предание и история свидетельствуют, что медицина никогда не была чужеродным телом для православной культуры. В Новом Завете мы не встретим осуждения применения медицинских средств (Откр. 3, 18). Более того, профессия врача освящена Священным Преданием - один из учеников Христа, Апостол Лука, был врачом. Врачевание - одна из профессий первых христиан, святых Космы и Дамиана ( 284), мученика Пантелеймона ( 303). История Церкви полна примерами, когда священники и даже епископы занимались врачеванием телесных недугов [2]. И если телесные болезни - это следствие греха, то не во имя ли их излечения приходит в мир и Сам Спаситель: "Не здоровые имеют нужду во враче, но больные... Ибо Я пришел призвать не праведников, но грешников к покаянию" (Мф. 9,12-13). "Исцеляйте больных", - научает Христос своих учеников (Лк. 10, 9). Именно эта принадлежность духовного и телесного врачевания православной культуре с особой остротой ставит вопрос о новых методах медицинского воздействия, которые не только отличаются от тех, что применялись во времена библейские, но и от тех, которые применялись в медицине вплоть до второй половины века XX. Со второй половины XX века изменения в медицинской теории и практике принимают принципиально новый характер. Новые возможности медицины связаны не столько с лечением, сколько с управлением человеческой жизнью. Современная медицина получает реальную возможность "давать" жизнь (искусственное оплодотворение), определять и изменять ее качественные параметры (генная инженерия, транссексуальная хирургия), отодвигать "время" смерти (реанимация, трансплантация, геронтология).

Сегодня всем очевидно, насколько произвольно и упрощенно "воинственное" противопоставление науки и веры, медицины и религии. Об этом свидетельствуют и история: оказывается, что "новые" медицинские технологии не так уж и новы. Многие из них "зарождались" в недрах христианской культуры. Так, например, первый известный науке опыт по искусственному оплодотворению был произведен в 1780 году в христианском монастыре аббатом Спаланцани. А основателем генетики стал австрийских монах Грегор Мендель. А фрески XV века (музей святого Марка, Флоренция, Италия) свидетельствуют, что первыми трансплантологами были Косма и Дамиан, которые изображены на них в момент приживления дьякону Юстиниану ноги недавно умершего эфиопа. Все это говорит о том, что опасны не сами по себе биомедицинские технологии, а опасно забвение и несохранение чистоты того морального смысла, которым они были определены к существованию. Неудивительно, что именно Парацельс (1493-1541), создатель фармацевтической химии, для которого особенно очевидной была тонкость грани между лекарством и ядом, опорой медицины провозгласил добродетель врача и профессиональную этику [3]. Нравственная культура врача является принципиальной составляющей его профессионализма. Попытка переоценить традиционные ценности и переосмыслить роль профессиональной этики в медицине чревато изменением природы врачевания и появлением специалиста "полуврача". Суждение это является аналогией к словам Василия Великого в "Беседах на Шестоднев" о "полуученых", имеющих "глаза сов, ибо зрение совы, проникающее сквозь мрак ночи, поражается великолепием Света" [4]. Отношение Православия к современной медицине высвечивается светом христианской нравственности. Именно поэтому таким значимым становится не только формирование в конце XX века биоэтики как системы знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека, но и выверка этих границ этическими нормами профессиональной морали, традициями и ценностями православной культуры. Уже более 1000 лет русская культура была и остается христианской православной культурой. Несмотря на 70-летнюю государственную планомерную и разностороннюю борьбу с религией, социологические опросы последних лет свидетельствуют, что 40% населения полагают, что религия играет в их жизни важную роль. Полнота культурной жизни современной России немыслима без учета религиозно-нравственных ценностей. В то же время нельзя не отметить, что современное Российское Законодательство об охране здоровья граждан являет собой попытку организовать работу отечественного здравоохранения в новой для России, но отработанной западной культурой либеральной парадигме права и законности. Именно поэтому в данной книге воспроизводятся не только основные положения и лаконичные формулировки того или иного закона по здравоохранению, но и их основание - логика либеральной идеологии. В 1993 году в России появился Православный медико-просветительский центр "Жизнь". Первоначально центр ставил перед собой задачу распространения информации об отношении Православной Церкви к абортам, контрацепции, стерилизации, деятельности Ассоциации планирования семьи, фетальной терапии. В настоящее время Центр приступает к обсуждению проблем эвтаназии, пересадки органов и др. как с духовной, так и с медицинской точек зрения. "Провозглашая принцип свободы совести, общество ныне видит в Церкви равноправного участника преобразований, которыми занята страна, в первую очередь нравственных преобразований" [5]. В связи с особенностями русской истории XX века нравственные преобразования связываются сегодня не столько с очередным нравственным "обновлением", сколько с обращением к забытым ценностям и традициям. "Беспамятство - разрушительно, память - созидательна", - напоминает Д.С. Лихачев [6]. Естественно поэтому, что одно из направлений нравственных преобразований в современной России сориентировано на то духовно-культурное наследие, право на которое сегодня восстанавливается. Общество открывает для себя то, что оно обладает своеобразными культурными традициями, что оно имеет более глубокие корни и не только те, которые признавались недавно. В святоотеческом Предании, в трудах отцов русской Православной Церкви, в русской религиозной философии, для которой вопросы моральной жизни всегда были особенно значимы, в творчестве B.C. Соловьева, В.И. Несмелова, С.Н. Булгакова, В.В. Зеньковского, П.А. Флоренского, Л.П. Карсавина, Н.О. Лосского, В.Н. Лосского, С.Л. Франка мы попытаемся найти опору в подходе к решению проблем жизни, смерти, здоровья, болезни, достоинства и свободы человека, существующего сегодня в условиях мощного вторжения техногенной цивилизации в "пространство" и "время" его бытия. Биомедицинские формы этого вторжения одинаковы, но формы морально-мировоззренческой реакции на это вторжение в разных культурах различны. Профессор Эдмунд Д. Пеллегрино, в прошлом директор Института этики им. Кеннеди в Джорджтаунском университете (США, Вашингтон) пишет: "Англо-американский аналитический образ действий, начинающий с этики, не годится, например, для культуры Востока... Континентальные европейцы, наоборот, больше предрасположены обращаться к феноменологическим, герменевтическим или классическим этическим концепциям... В Америке... религиозные и теологические источники морали развиты относительно слабее и менее влиятельны, чем в других странах" [7]. Подход к проблемам современной биомедицины, определяемый традициями и ценностями православной культуры - это уникальная, а значит и ценная, особенно в масштабах мирового сообщества, позиция. Одновременно - это свидетельство верности своему культурно-религиозному типу, что в немалой степени способствует его выживанию и сохранению. Православие и историческая критика. - "Вопросы философии", 1990, № 8, с. 150. ^ Епископ Варнава (Беляев). Основы искусства святости. Т. 2. Н. Новгород. 1996, с. 48. ^ Сорокина Т.С. История медицины. М. 1988, с. 44. ^ Мосс В. Православный подход к науке. - "Православная жизнь", 1995, № 8, с. 25. ^ Иванов М.С. Церковь и мир. - О вере и нравственности по учению Православной Церкви. М. 1991, с. 247. ^ Лихачев Д.С. Память преодолевает время. - "Наше наследие", № 1, 1988, с. 1. ^ Pellegrino E.D. Einleitung. Bioethik in den USA. Hrsg. Hans-Martin Sass. Springer-Verlag, 1988, s. l7. ^

Раздел I. Медицина, этика, право и религия: формы взаимодействия

Тысячелетиями в европейской культуре существовала тесная и прочная связь религии, этики и медицины. Заданная христианством смыслообразующая цель человеческого существования в мире наполнялась конкретными ориентациями, ценностями, нормами морали и реализовывалась в конкретной практической деятельности милосердия и врачевания. Традиционная профессиональная врачебная этика как никакая другая форма прикладной профессиональной этики обнаруживала эту связь. Особенностью современной интеллектуальной жизни России является сосуществование различных, порой противоположных, морально-мировоззренческих ориентаций. В этих условиях вопрос о морально-этическом самосознании врача приобретает особую остроту. Новые реалии современной медицинской науки и практики - реаниматология, трансплантология, медицинская генетика, искусственное оплодотворение, выходя на новые уровни влияния и управления человеческой жизнью, сталкиваются и вступают в противоречие с традиционными нравственно-мировоззренческими принципами. Например, имеет ли моральное право врач-реаниматолог продлевать процесс умирания или осуществлять умерщвление в ситуациях безнадежного состояния больного? Насколько необходима организация медицинского умерщвления для трансплантологической практики? Ведь в этих условиях врач освобождается не только от основного медицинского запрета "не навреди", но и от основной общечеловеческой моральной заповеди "не убий". Рациональный аргумент, оправдывающий новую практику - "цель оправдывает средства", тем не менее не освобождает от опасности разрушающего воздействия этих "средств" на нравственное самосознание, эмоционально-психическую стабильность личности врача. Не повлияет ли это на деформацию профессиональных добродетелей врача - его милосердия, сострадания, гуманности, благожелательности, человеколюбия? Должна ли современная медицинская этика, формирующая нравственное мировоззрение врача, переосмыслить доминирующие долгое время морально-этические установки? Если "да", то как? Или она должна оставаться в границах традиционных для медицинской этики ценностей? Что это за границы?

Глава 1. Медицина в системе знаний о человеке

Корень слова "медицина" (индоевропейское - med) означает "середина", "мера". Смысл этих слов связан и с нахождением средства (меры) исцеления, и с оценкой исцеления как действия между чудом и знанием, и с "срединным" местом медицины между естествознанием и антропным (социально-гуманитарным) знанием. Современная медицина - это уникальная форма синтезирования достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но от "чистого" естествознания медицину отличает то, что она работает не с "веществом", "полем" или "информацией", а с человеком, знание о котором не ограничивается естествознанием, но предполагает нравственное измерение.

1.1. Медицина между нравственностью и моралью

Нравственность - это код человеческих отношений. Неудивительно поэтому, что религиозная культура, а также любая фундаментальная философская система обладает "ключом" к расшифровке этого кода, т.е. включает в себя этику. Латинское слово ethice означает - учение о нравственности, т.е. систему непротиворечивых суждений об основаниях, смысле и назначении морали. При определении этики употребляются слова "нравственность" и "мораль", которые в данном случае и очень часто в разговорной речи используются как синонимы, т.е. слова, равные по значению. Тем не менее между ними есть различие. Этимологический анализ русского слова "нрав" приводит к исконно-русскому норов, что как нельзя лучше свидетельствует о том, что слова "нрав", "нравственность" фиксируют эмоционально-психический характер человека, который не всегда оценивается положительно. "Норов" или "нрав" человека может быть вспыльчивым, угрюмым, жестоким и т.п. Это различие сохраняется, когда поступок человека оценивается как нравственный (человек действовал по своему нраву), но не морально (т.е. вопреки нормам общества). Типичным примером несовпадения "нравственности" и "морали" является поступок Анны Карениной в одноименном романе Л.Н. Толстого. Анна, оставляя мужа, поступает нравственно, т.е. согласно своим чувствам и характеру, но аморально, т.е. вопреки долгу и нормам общества. Этот пример свидетельствует, что за понятием "мораль" закрепилось значение отклассифицированных нравов, приемлемых (должных, добрых) и неприемлемых (недолжных, злых) для общества, или значение совокупности принципов и норм поведения людей в обществе. Схематично каждый поступок человека является результатом взаимодействия (включая противоборство) его нрава ("природы", "свободы") и моральных норм ("долга", "обязанности"). "Ибо знаю, что не живет во мне, то есть в плоти моей, доброе; потому что желание добра есть во мне, но чтобы сделать оное, того не нахожу. Доброго, которого хочу, не делаю, а злое, которого не хочу, делаю" (Рим. 7, 1819). Многообразие возможных комбинаций и сочетаний в этом взаимодействии определяется многообразием характеров, ситуаций, эмоциональных состояний и составляет реальность нравственных отношений. Исходное многообразие нравственной реальности фиксируется в этике понятием "относительности". Перенос этого понятия на уровень моральных норм и принципов типичен, но не вполне корректен. Вряд ли можно говорить об относительности Библейского Декалога (Десять заповедей Моисея), который существует уже свыше 3000 лет у разных народов во всей Земной цивилизации. Более того, история культурных сообществ свидетельствует, что существует фундаментальное единообразие в главных моральных универсалиях, а разнообразие культур определяется различием в этических деталях. Современные исследования свидетельствуют, что "индивиды и культуры не очень глубоко различаются в отношении того, что они считают конечными этическими ценностями" [1]. К непреходящим этическим ценностям относятся милосердие, забота, сочувствие, спасение жизни. Именно эти ценности являются центральными и определяющими для профессиональной врачебной или медицинской морали. Независимо от того, на каком континенте работает врач или в какой стране живет пациент, несмотря на существующие временные и пространственные границы между людьми и их культурно-национальные различия, ценности жизни и милосердия принимаются всеми врачами и пациентами. Таким образом, к принципиальным особенностям профессиональной врачебной морали относится ее универсальный или интернациональный, или всеобщий характер. Врачебную мораль можно определить как систему обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному человеку. Но каково отличие системы обязательств в профессиональной врачебной морали от любой другой системы моральных обязательств, в том числе и профессиональной? Возникновение той или иной формы профессиональной морали является результатом взаимодействия реальной практической деятельности и ее идеальных регуляторов. Различие форм практической деятельности определяет различие форм прикладного этического знания (политическая этика, юридическая этика, этика бизнеса и т.п.). Своеобразие прикладного этического знания заключается в том, что идеальные регуляторы той или иной профессиональной деятельности практически всегда содержат определенное отступление от общепринятых моральных представлений. Это отступление имеет форму повышенного значения того или иного морального принципа (например, "долг" в юридической этике ) или форму снижения порога требовательности (например, правило этики торгового бизнеса - "покупатель всегда прав"). Профессиональная этика, как правило, оправдывает тот или иной вид "отклоняющегося поведения". Мера и формы этого "отклонения" определяются особенностями профессиональной деятельности. Принципы профессиональной врачебной этики, сформулированные Гиппократом, действительно отклонялись от влиятельных в античной культуре натуралистическо-гедонистических ориентаций, которые были направлены на культивирование естественных свойств и индивидуальных потребностей человека. Отклонение в нравственном поведении врача от реальной практики человеческих отношений Гиппократ видел прежде всего в том, что оно должно быть сориентировано не на личное индивидуальное благо врача и поиски путей его достижения (будь то благо материальное, чувственное и т.п.). Умение подчинить себя интересам больного, милосердие и самоотверженность - это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а свидетельство его профессионализма. Поведение врача и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его внешних поступков должно мотивироваться интересами и благом пациента. "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного", - писал Гиппократ [2]. Практическое отношение врача к человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно является основной чертой профессиональной врачебной этики. Гиппократ справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и результативностью профессиональной деятельности врача. Человеколюбие не только является основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех врачебной деятельности, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. "Где любовь к людям - писал Гиппократ, - там и любовь к своему искусству" [3]. Типологическая близость медицинской профессиональной и религиозно-деонтологческой этики очевидна. Православие, являясь исторически и логически первым христианским вероучением, сформировало традицию онтологического понимания нравственности, т.е. глубинной включенности нравственности в единое и целостное "устроение мира". Именно поэтому в православной нравственной философии моральные ценности и первая из них - любовь к Богу и ближнему - не только желательная норма поведения. Это - принцип бытия, закон "устроения мира", без соблюдения которого распадается "связь времен" и смыслов, одним из звеньев которой является смысл человеческой жизни. Смысл же человеческой жизни в христианской этике непосредственно связан со служением ближнему. В связи с этим, врачевание по сути дела - одна из уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой максимально совпадает с "деланием добра", с христианскими ценностями милосердия, человеколюбия и спасения жизни. Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления милосердия и человеколюбия была реализована в христианских монастырях. Глубоко символична красно-крестная символика международной организации медицинской помощи и милосердия, на которую уповают сегодня в каждом неблагополучном районе мира, что в который раз подтверждает слова Иоанна Златоуста: "Такова сила милосердия: оно бессмертно, нетленно и никогда не может погибнуть" [4]. Однако задача этики, и общей, и профессиональной, заключается не только в том, чтобы перечислить основные (в частности для данной специальности) ценности и связать их в определенное практическое нравоучение. Одной из задач этики является объяснение и обоснование того, почему именно эти ценности получают статус основных, какова природа и причина их обязательности, в каком отношении ценности профессиональной этики находятся к другим формам регулирования врачебной деятельности, в частности к медицинскому праву. Сурия Пракаш Синха. Юриспруденция. Философия права. М. 1996, с. 87. ^ Гиппократ. Избранные книги. М. 1936, с. 87-88. ^ Там же, с. 121. ^ Избранные места из творений святого Иоанна Златоустаго. М. 1987, с. 11. ^