2) восполнению состава, подразумевающего, прежде всего восстановление необходимых кислородно-транспортной функции крови, коагуляционного потенциала (способность крови образовывать тромбы) и коллоидно-осмотического давления (КОД).

Проблема восполнения ОЦК и ее КОД более или менее успешно решается использованием кристаллоидных растворов и синтетических коллоидов, т.е. искусственных материалов. Поддержание агрегатного состояния крови и ее кислородно-транспортной функции при большой кровопотере пока во многих случаях не представляется возможным обойтись без плазмы и эритроцитов человека. Как и столетие назад главным их источником служит донорская кровь, хотя способы консервации ее претерпели значительные изменения. В настоящее время в развитых странах цельную кровь практически не используют. Сразу после забора от донора кровь разделяют, по меньшей мере, на два компонента - плазму и эритроциты, плазму замораживают, а эритроцитную массу сохраняют при помощи специальных добавок-стабилизаторов и консервантов.

Как и любой метод лечения, переливание крови или ее компонентов (ПК) может повлечь за собой определенные осложнения. Об этом очень много и подробно рассказывается в литературе Свидетелей Иеговы. Однако мы советуем черпать подобную информацию не из произведений Свидетелей Иеговы, не из газетных публикаций, не из популярных журналов, а из научной медицинской литературы (смотрите, например, [27,28]).

Факт существующей опасности осложнения сам по себе не может служить причиной для отказа от ПК. Необходимость применения того или иного вида лечения в медицинской практике устанавливается, если показания к нему перевешивают риск возможных осложнений. Таким образом, если существуют ситуации, когда без ПК в данный момент обойтись нельзя, если только оно может спасти жизнь человека, то на возможные нежелательные последствия, опять же в данный момент, не обращают внимания, стремясь в то же время свести их риск к минимуму, для чего разработаны специальные правила и методики (смотри, например, [24]). Главное спасена жизнь пациента, выиграно время, а для лечения возможных осложнений в современной медицине уже накоплен богатый набор методик и препаратов, хотя некоторые проблемы окончательно до сих пор не решены (например, СПИД).

Если вы тяжело больны, и вам сообщают, что есть выбор: умереть в ближайшие часы или выжить благодаря ПК, но, может быть, заразиться гепатитом, что вы изберете? Существует большое количество других методов лечения, применение которых в определенных ситуациях оправдано, несмотря на высокую частоту опасных осложнений. Например, многие виды хирургических операций, химиотерапия, гемодиализ. Последний представляет собой аппаратное очищение крови у больных с острой или хронической почечной недостаточностью. Во многих случаях вопрос звучит так: гемодиализ или смерть, поэтому его используют, несмотря на риск заражения тем же гепатитом, который возрастает при многократном проведении гемодиализа у хронических больных, которым метод, тем не менее, продлевает жизнь на десятки лет.

Перейдем к вопросу о показаниях к ПК. Сейчас многие специалисты считают, что гемотрансфузия применяется неоправданно часто и достаточно большого процента ПК можно избежать. Данная точка зрения постоянно пропагандируется в литературе Свидетелей Иеговы, описываются способы, позволяющие в каких-то случаях обойтись без ПК, например, инфузия кровезаменителей или применение щадящей хирургической техники. Тем не менее, существуют ситуации, когда переливание крови является единственным способом сохранить жизнь больного.

Наиболее частым показанием к ПК является острая постгеморрагическая анемия, то есть уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина вследствие массивной острой кровопотери (более 50% объема циркулирующей крови (ОЦК)), что приводит к нарушению поступления кислорода в ткани. Данная проблема тщательно обходится в публикациях Свидетелей Иеговы. В таких ситуациях счет идет на минуты. Задачу восстановления ОЦК и сердечного выброса лучше, чем донорская кровь, выполняют коллоидные кровозаменители (например, полиглюкин). Однако они не в состоянии переносить кислород к тканям организма. Существуют плазмозамещающие растворы с функцией транспорта кислорода (например, перфторан - один из лучших препаратов на основе перфторуглеродных соединений), но его способность к транспорту кислорода в три-четыре раза ниже, чем у крови [1]. Как показал существующий на настоящий момент клинический опыт, использование перфторана во многих случаях лишь снижает объем гемотрансфузии в полтора-два раза [2,3]. Таким образом, когда счет времени, отведенного для спасения пациента, идет на минуты, при средней тяжести и массивных кровотечениях необходимо возместить не только ОЦК, но и потерянный гемоглобин, что возможно только при помощи гемотрансфузии. В условиях лимита времени в случае отсутствия в больнице перфторана (или какого другого специфического препарата) невозможно и ожидание его доставки из другого города или больницы, как это предлагают Свидетели Иеговы в некоторых городах, где есть их общины.

По общепринятым нормам, ПК показано при потере 20-30% ОЦК и более. Согласно прежнему подходу, гемотрансфузию следовало проводить, пока гемоглобин не поднимется до 70-100 г/л, но в настоящее время это положение оспаривается, есть данные, что более приемлемым является определение потребности в ПК на основании исследования степени насыщения тканей кислородом. Однако это не влияет принципиально на постановку вопроса: гемотрансфузия при тяжелой кровопотере необходима [5, 6, 8, 15, 18].

Необходимо отметить, что при постепенном хроническом развитии анемии включаются компенсаторные механизмы, позволяющие больному легче перенести ее (например, увеличение уровня внутриклеточной 2,3-ДФГ34, увеличение минутного объема сердца и минутного объема легочной вентиляции). При массивной острой кровопотере данные механизмы не могут полностью адаптировать к анемии даже организм здорового молодого человека, не говоря уже о пожилых или ослабленных пациентах [19].

В настоящее время переливание цельной крови производят крайне редко. Как правило, выполняют трансфузию компонентов крови (эритроцитной или тромбоцитной массы, плазмы и др.), которые лучше восполняют дефицит соответствующих фракций и вызывают меньшее число осложнений. В вышеуказанной ситуации при терапии острой постгеморрагической анемии в основном используют эритроцитную массу. Ее переливания также показаны больным при декомпенсации ряда хронических анемий. Тромбоцитный концентрат в определенных случаях переливают больным с тромбоцитопенией (уменьшением количества тромбоцитов различного происхождения). Показанием к его применению служит снижение количества тромбоцитов до 20*109/л (с профилактической целью, так как очень высок риск кровотечения) или кровотечение при снижении количества тромбоцитов менее 50*109/л [5, 8, 10, 13, 15, 18].

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови является тяжелым осложнением самых разных заболеваний. Суть его заключается в нарушении регуляции свертывающей и противосвертывающей систем крови, что приводит вначале к повышению свертываемости, а затем к кровотечению на фоне тромбообразования. Лечение ДВС-синдрома представляет собой трудную задачу, одно из ведущих мест в нем занимает переливание свежезамороженной донорской плазмы, которая способствует восстановлению гемостатического потенциала путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами [5, 8-10, 12, 13].

В хирургии ишимической болезни сердца (ИБС) в последние годы появились новые препараты, улучшающие коагуляционный потенциал крови35, новые хирургические методики с применением лазерного скальпеля, миниинвазивных36 эндоскопических методов. Все это действительно позволяет проводить операции по реваскуляции миокарда с минимальной кровопотерей, не требующей трансфузий донорской крови. Однако хирургия ИБС лишь часть (хотя и не малая) кардиохирургии. В настоящее время не менее актуальной является проблема хирургии врожденных (ВПС) и приобретенных пороков сердца (ППС). Если ППС, как правило, удел взрослых пациентов, и в их хирургии тоже могут применяться методы «бескровной» хирургии, которые применяются для лечения ИБС, то ВПС - состояния, требующие коррекции в детском возрасте, а часто и в первые дни после рождения. Лишь «простые», не осложненные пороки (такие как дефект межжелудочковой, межпредсердной перегородок и некоторые другие) могут корригироваться в условиях бесперфузионной (не требующей подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК)) гипотермической (25-260 C) защиты. Данная методика во все время своего существования вызывала большие дискуссии. В настоящее время она не имеет широкого распространения. Институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ в г. Новосибирске длительное время с успехом использовал и совершенствовал эту методику и на данный момент является единственным в мире крупным кардиохирургическим центром, где ее применяют.

Хирургическое лечение сложных ВПС (транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло и пр.), ВПС осложненных высокой легочной гипертензией всегда требуют использование АИК. Для подключения АИК, его трубки, оксигенатор нужно заполнить раствором, с которым впоследствии смешивается кровь пациента. У детской системы для АИК объем этой жидкости (объем заполнения) составляет обычно 500 мл. У новорожденного ребенка массой 3,5 кг ОЦК составляет около 280 мл.37 При подключении АИК гемоглобин больного снизится почти в три раза. Если он был 90 г/л, то будет 30 г/л, что по данным большинства авторов является очень низким показателем и может привести к тканевой гипоксии (неадекватному снабжению тканей кислородом). Если учесть неизбежную хирургическую кровопотерю, то, совершенно очевидно, что к концу операции у больного будет тяжелая анемия. По этой причине использование АИК у детей всегда проводится с добавлением в аппарат донорской крови. У новорожденных также неприемлема и методика дооперационной заготовки собственной крови, так как кровотворные механизмы у них несовершенны, и, кроме того, откладывание операции на срок необходимый для регенерации может вызвать значительное ухудшение в общем состоянии больного по причине существования ВПС. Клинического опыта применения у детей соединений перфторуглеродов на сегодняшний день практически не существует. Об актуальности проблемы хирургии ВПС можно судить по тому факту, что на 1000 родившихся детей в среднем приходится 8 детей с ВПС [20].

Исходя из вышеприведенного, становится очевидным, что общее утверждение журнала, что «кардиологические операции можно успешно делать без использования крови», выглядит, по крайней мере, малокомпетентным.