По общепринятым нормам, ПК показано при потере 20-30% ОЦК и более. Согласно прежнему подходу, гемотрансфузию следовало проводить, пока гемоглобин не поднимется до 70-100 г/л, но в настоящее время это положение оспаривается, есть данные, что более приемлемым является определение потребности в ПК на основании исследования степени насыщения тканей кислородом. Однако это не влияет принципиально на постановку вопроса: гемотрансфузия при тяжелой кровопотере необходима [5, 6, 8, 15, 18].

Необходимо отметить, что при постепенном хроническом развитии анемии включаются компенсаторные механизмы, позволяющие больному легче перенести ее (например, увеличение уровня внутриклеточной 2,3-ДФГ34, увеличение минутного объема сердца и минутного объема легочной вентиляции). При массивной острой кровопотере данные механизмы не могут полностью адаптировать к анемии даже организм здорового молодого человека, не говоря уже о пожилых или ослабленных пациентах [19].

В настоящее время переливание цельной крови производят крайне редко. Как правило, выполняют трансфузию компонентов крови (эритроцитной или тромбоцитной массы, плазмы и др.), которые лучше восполняют дефицит соответствующих фракций и вызывают меньшее число осложнений. В вышеуказанной ситуации при терапии острой постгеморрагической анемии в основном используют эритроцитную массу. Ее переливания также показаны больным при декомпенсации ряда хронических анемий. Тромбоцитный концентрат в определенных случаях переливают больным с тромбоцитопенией (уменьшением количества тромбоцитов различного происхождения). Показанием к его применению служит снижение количества тромбоцитов до 20*109/л (с профилактической целью, так как очень высок риск кровотечения) или кровотечение при снижении количества тромбоцитов менее 50*109/л [5, 8, 10, 13, 15, 18].

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови является тяжелым осложнением самых разных заболеваний. Суть его заключается в нарушении регуляции свертывающей и противосвертывающей систем крови, что приводит вначале к повышению свертываемости, а затем к кровотечению на фоне тромбообразования. Лечение ДВС-синдрома представляет собой трудную задачу, одно из ведущих мест в нем занимает переливание свежезамороженной донорской плазмы, которая способствует восстановлению гемостатического потенциала путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами [5, 8-10, 12, 13].

В хирургии ишимической болезни сердца (ИБС) в последние годы появились новые препараты, улучшающие коагуляционный потенциал крови35, новые хирургические методики с применением лазерного скальпеля, миниинвазивных36 эндоскопических методов. Все это действительно позволяет проводить операции по реваскуляции миокарда с минимальной кровопотерей, не требующей трансфузий донорской крови. Однако хирургия ИБС лишь часть (хотя и не малая) кардиохирургии. В настоящее время не менее актуальной является проблема хирургии врожденных (ВПС) и приобретенных пороков сердца (ППС). Если ППС, как правило, удел взрослых пациентов, и в их хирургии тоже могут применяться методы «бескровной» хирургии, которые применяются для лечения ИБС, то ВПС - состояния, требующие коррекции в детском возрасте, а часто и в первые дни после рождения. Лишь «простые», не осложненные пороки (такие как дефект межжелудочковой, межпредсердной перегородок и некоторые другие) могут корригироваться в условиях бесперфузионной (не требующей подключения аппарата искусственного кровообращения (АИК)) гипотермической (25-260 C) защиты. Данная методика во все время своего существования вызывала большие дискуссии. В настоящее время она не имеет широкого распространения. Институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ в г. Новосибирске длительное время с успехом использовал и совершенствовал эту методику и на данный момент является единственным в мире крупным кардиохирургическим центром, где ее применяют.

Хирургическое лечение сложных ВПС (транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло и пр.), ВПС осложненных высокой легочной гипертензией всегда требуют использование АИК. Для подключения АИК, его трубки, оксигенатор нужно заполнить раствором, с которым впоследствии смешивается кровь пациента. У детской системы для АИК объем этой жидкости (объем заполнения) составляет обычно 500 мл. У новорожденного ребенка массой 3,5 кг ОЦК составляет около 280 мл.37 При подключении АИК гемоглобин больного снизится почти в три раза. Если он был 90 г/л, то будет 30 г/л, что по данным большинства авторов является очень низким показателем и может привести к тканевой гипоксии (неадекватному снабжению тканей кислородом). Если учесть неизбежную хирургическую кровопотерю, то, совершенно очевидно, что к концу операции у больного будет тяжелая анемия. По этой причине использование АИК у детей всегда проводится с добавлением в аппарат донорской крови. У новорожденных также неприемлема и методика дооперационной заготовки собственной крови, так как кровотворные механизмы у них несовершенны, и, кроме того, откладывание операции на срок необходимый для регенерации может вызвать значительное ухудшение в общем состоянии больного по причине существования ВПС. Клинического опыта применения у детей соединений перфторуглеродов на сегодняшний день практически не существует. Об актуальности проблемы хирургии ВПС можно судить по тому факту, что на 1000 родившихся детей в среднем приходится 8 детей с ВПС [20].

Исходя из вышеприведенного, становится очевидным, что общее утверждение журнала, что «кардиологические операции можно успешно делать без использования крови», выглядит, по крайней мере, малокомпетентным.

В педиатрии наряду с общепринятыми существуют некоторые специфические показания к ПК, например, гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). В России ГБН развивается в среднем у 6 из 1000 новорожденных, то есть достаточно часто. Это заболевание обусловлено иммунологическим конфликтом из-за несовместимости крови плода и матери по эритроцитарным антигенам. Материнские антитела, попадая в кровоток ребенка, способствуют гемолизу (разрушению) его эритроцитов. Образующийся билирубин токсически действует на организм и, в первую очередь, на ядра основания мозга. При тяжелой форме ГБН (уровень билирубина выше 342 мкмоль/л, или темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л-ч, или уровень билирубина в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л) единственным средством, позволяющим спасти ребенка, является заменное переливание крови, то есть введение донорской крови с удалением собственной крови ребенка [11-13, 16].

Другими показаниями к ПК у новорожденных являются сепсис, тяжелый серповидно-клеточный криз и различные интоксикации [14]. По данным Европейского общества трансфузиологов переливание эритроцитной массы новорожденным показано в следующих ситуациях [12]:

* анемия с сократительной сердечной недостаточностью;

* уровень гемоглобина ниже 100 г/л с симптомами анемии;

* уровень гемоглобина ниже 130 г/л у детей с тяжелыми респираторными заболеваниями;

* уровень гемоглобина ниже 130 г/л при рождении;

* потеря 5-10 % ОЦК.