А.Л.Карчевский

Таким образом, действие КПР на гемостаз разнообразно и зависит от многих факторов. Несмотря на то, что данная проблема стоит перед исследователями не одно десятилетие, она далека от полного разрешения. Единого мнения относительно выраженности и механизмов изменений в системе гемостаза на фоне инфузии КПР среди исследователей нет. В частности противоречивы публикуемые в литературе данные относительно влияния уровня растворов ГЭК на активность VIII фактора свертывания и фибринолиз, влияния производных желатина на функцию тромбоцитов. Нет единого мнения относительно рекомендуемых дозировок препаратов. Максимальная безопасная доза КПР колеблется от 1000 мл/сутки по мнению одних исследователей до 3000 мл/сутки по мнению других. Остается неразработанной проблема возможности и условий инфузии синтетических КПР у пациентов с исходными нарушениями гемостаза: встречаются описания единичных случаев применения их у пациентов с гемофилией, болезнью Виллебранда, практически нет данных об эффектах КПР при тромбоцитопениях.

Приложение 4. Инфузионные растворы

с кислороднотранспортными свойствами.

Данный обзор подготовлен на основе работы [1].

В клинической практике особое место занимает использование кровезамещающих сред с газотранспортными свойствами. Существуют два основных направления создания искусственных газоносителей-кровезаменителей для применения в экспериментальной биологии и медицине. Первое - на основе использования природных кислородопереносящих белков - в основном модифицированного гемоглобина из эритроцитов крови - прошло длительный путь развития и только к настоящему времени достигло клинических испытаний. В первую очередь такие препараты должны обеспечивать газотранспорт на уровне свежезаготовленной донорской крови в острый период после кровопотери на срок не менее 10-20 часов, не оказывать повреждающего действия на организм, обладать достаточно длительным сроком хранения (2-3 года). К настоящему времени к этим требованиям приближаются следующие препараты на основе модифицированного гемоблобина: полигемоглобин, разработанный «Нортфилд Лэборэториз» (США), где уже приступили к созданию крупномасштабного производства; модифицированный гемоглобин, разработанный "Бэкстэр" (США), и уже разрешенный FDA для клинических испытаний; модифицированный гемоглобин «Гемоксан», разработанный в НИИ переливания крови ГНЦ РАМН, прошедший фазу экспериментального изучения и биологических испытаний, а также препарат «Геленпол», разработанный в ИВС РАН совместно с РосНИИГиТ.

Процесс создания препаратов на основе модифицированного гемоглобина основан на выделении гемоглобина из эритроцитов донорской крови с последующей многостадийной химической модификацией до получения модифицированного гемоглобина в виде готовой лекарственной формы как в виде растворов, так и в лиофилизированном состоянии.

Первым этапом получения модифицированного гемоглобина является выделение гемоглобина из донорской крови. Процесс выделения гемоглобина из эритроцитов должен быть организован таким образом, чтобы он не оказывал влияния на молекулу гемоглобина, способного привести к конформационным изменениям и, следовательно, к уменьшению его функциональной полноценности; иначе это приводит к образованию метгемоглобина, и при дальнейшей химической модификации стабильность молекулы понижается. В результате этого в процессе циркуляции в кровеносном русле нарастание метформы приводит к существенному снижению газотранспортных характеристик. Вместе с тем, гемоглобин должен быть очищен от внутриэритроцитарных компонентов, а также стромальных примесей и других компонентов мембраны эритроцитов, которые являются балластом для дальнейшей модификации и могут вызвать нежелательные побочные реакции при введении в кровеносное русло. Это достигается путем тщательной отмывки эритроцитарной массы от белков плазмы и соответствующими условиями гемолиза эритроцитов, приводящими к минимальному разрушению их мембраны. При этом концентрация гемоглобина в конечном растворе должна быть максимально высокой, в диапазоне 10-20 г/л, что диктуется как процессом дальнейшей модификации белка, так и проведением необходимых контрольных тестов для оценки гемоглобина.

Другой путь достижения цели, используемый некоторыми фирмами, состоит в применении модифицированного гемоглобина животных, и также изучается как возможная альтернатива замены крови. Это привлекательно для исследователей из-за почти нелимитируемой поставки сырья, но потенциальные патогены в данном случае менее обнаружимы, по сравнению с человеческой кровью. В дополнение к этому необходимо отметить, что заменитель крови, основанный на крови животных, может формировать и иммунные ответы и иметь ограничения в методах его очистки.

Первые клинические испытания показали принципиальную возможность использования препаратов на основе гемоглобина выделенного из человеческой крови. Однако, остаются нерешенными серьёзные проблемы. Это прежде всего побочные реакции при применении модифицированного гемоглобина. Как считают некоторые специалисты эти побочные действия связаны как с примесями в препаратах гемоглобина, так и с тем, что гемоглобин является сильным связывающим веществом эндотоксинов. После того как FDA (Food and Drug Administration - контролирующая организация за фармпрепаратами в США) составила очень тщательный перечень требований, которые необходимо соблюсти для получения разрешения на дальнейшие клинические исследования в этой области, количество фирм, занимающихся продвижением модифицированого гемоглобина резко сократилось. Тем не менее наиболее близки к решению проблемы создания «искусственной крови» на основе модифицированного гемоглобина следующие фирмы: «Somаtogen» (США) с препаратом рекомбинантного гемоглобина под названием «Somatogen», закончившая клинические испытания, и фирма «Baxter», заканчивающая III фазу клинических испытаний с препаратом DCLHb (Diaspirin crosslinked hemoglodin).

Второе направление, основой которого являются синтетические - перфтор-органические соединения - существенно отличается от первого, т.к. в данном направлении не требуется забора донорской крови для получения эритроцитов с последующим выделением гемоглобина. В «искусственной крови», полученной с помощью перфторорганических эмульсий, нет природных компонентов, а в качестве сырья используются соединения, получаемые химическим путем. Данное направление, по мнению ряда специалистов, является более перспективным.

Открытие перфторорганических соединений (ПФОС) позволило подойти нетрадиционным способом к созданию газотранспортных сред, пригодных для медико-биологического применения. Способность растворять большое количество газов и химическая инертность ПФОС привели впервые Gollan F. и Clark L. в 1966 году к идее использования перфторорганических соединений в качестве перфузионной среды для снабжения сердца кислородом.

В нашей стране, благодаря усилиям академика И.Л.Кнунянца - основателя отечественной школы фторорганики, работы в этой области велись с начала 70-х годов в Санкт-Петербургском институте гематологии и переливания крови и в Центральном НИИ гематологии и переливания крови. Но наиболее интенсивные исследования проводились в Институте теоретической и экспериментальной биофизики Российской Академии наук под руководством профессора Ф.Ф. Белоярцева, где был создан первый отечественный препарат - «Перфторан» - на основе эмульсии перфторуглеродов для клинического применения. Несмотря на то, что прогресс в исследованиях «искусственной крови» идет достаточно быстро и клинические испытания перфторуглеродных эмульсий расширяются, остаются некоторые нерешенные проблемы.

Несомненно, что название «искусственная кровь» необходимо выделять в кавычках, так как эмульсия на основе перфторуглеродов, также как и модифицированный гемоглобин, в полной мере не обеспечивают все функции натуральной крови. Перфторуглеродные эмульсии более правильно рассматривать как плазмозаменители с газотранспортной функцией в качестве временной замены натуральной крови для частичного поддержания транспорта газа, объема циркулирующей крови, онкотического и осмотического давления, рН и некоторых других физиологических параметров при кровопотерях, хирургических вмешательствах и органных перфузиях. В этих случаях нет необходимости определять групповую совместимость и инфицированность, что способствует применению перфторуглеродных эмульсий без задержки в любых экстремальных условиях. При этом возможна существенная экономия донорской крови в хирургии, особенно при операциях с искусственным кровообращением. Создание на основе эмульсий перфторуглеродов перфузионных сред позволит организовать банк органов, что сейчас лимитируется отсутствием у кристаллоидных растворов газотранспортной функции.