Сегодня всем очевидно, насколько произвольно и упрощенно "воинственное" противопоставление науки и веры, медицины и религии. Об этом свидетельствуют и история: оказывается, что "новые" медицинские технологии не так уж и новы. Многие из них "зарождались" в недрах христианской культуры. Так, например, первый известный науке опыт по искусственному оплодотворению был произведен в 1780 году в христианском монастыре аббатом Спаланцани. А основателем генетики стал австрийских монах Грегор Мендель. А фрески XV века (музей святого Марка, Флоренция, Италия) свидетельствуют, что первыми трансплантологами были Косма и Дамиан, которые изображены на них в момент приживления дьякону Юстиниану ноги недавно умершего эфиопа. Все это говорит о том, что опасны не сами по себе биомедицинские технологии, а опасно забвение и несохранение чистоты того морального смысла, которым они были определены к существованию. Неудивительно, что именно Парацельс (1493-1541), создатель фармацевтической химии, для которого особенно очевидной была тонкость грани между лекарством и ядом, опорой медицины провозгласил добродетель врача и профессиональную этику [3]. Нравственная культура врача является принципиальной составляющей его профессионализма. Попытка переоценить традиционные ценности и переосмыслить роль профессиональной этики в медицине чревато изменением природы врачевания и появлением специалиста "полуврача". Суждение это является аналогией к словам Василия Великого в "Беседах на Шестоднев" о "полуученых", имеющих "глаза сов, ибо зрение совы, проникающее сквозь мрак ночи, поражается великолепием Света" [4]. Отношение Православия к современной медицине высвечивается светом христианской нравственности. Именно поэтому таким значимым становится не только формирование в конце XX века биоэтики как системы знания о границах допустимого манипулирования жизнью и смертью человека, но и выверка этих границ этическими нормами профессиональной морали, традициями и ценностями православной культуры. Уже более 1000 лет русская культура была и остается христианской православной культурой. Несмотря на 70-летнюю государственную планомерную и разностороннюю борьбу с религией, социологические опросы последних лет свидетельствуют, что 40% населения полагают, что религия играет в их жизни важную роль. Полнота культурной жизни современной России немыслима без учета религиозно-нравственных ценностей. В то же время нельзя не отметить, что современное Российское Законодательство об охране здоровья граждан являет собой попытку организовать работу отечественного здравоохранения в новой для России, но отработанной западной культурой либеральной парадигме права и законности. Именно поэтому в данной книге воспроизводятся не только основные положения и лаконичные формулировки того или иного закона по здравоохранению, но и их основание - логика либеральной идеологии. В 1993 году в России появился Православный медико-просветительский центр "Жизнь". Первоначально центр ставил перед собой задачу распространения информации об отношении Православной Церкви к абортам, контрацепции, стерилизации, деятельности Ассоциации планирования семьи, фетальной терапии. В настоящее время Центр приступает к обсуждению проблем эвтаназии, пересадки органов и др. как с духовной, так и с медицинской точек зрения. "Провозглашая принцип свободы совести, общество ныне видит в Церкви равноправного участника преобразований, которыми занята страна, в первую очередь нравственных преобразований" [5]. В связи с особенностями русской истории XX века нравственные преобразования связываются сегодня не столько с очередным нравственным "обновлением", сколько с обращением к забытым ценностям и традициям. "Беспамятство - разрушительно, память - созидательна", - напоминает Д.С. Лихачев [6]. Естественно поэтому, что одно из направлений нравственных преобразований в современной России сориентировано на то духовно-культурное наследие, право на которое сегодня восстанавливается. Общество открывает для себя то, что оно обладает своеобразными культурными традициями, что оно имеет более глубокие корни и не только те, которые признавались недавно. В святоотеческом Предании, в трудах отцов русской Православной Церкви, в русской религиозной философии, для которой вопросы моральной жизни всегда были особенно значимы, в творчестве B.C. Соловьева, В.И. Несмелова, С.Н. Булгакова, В.В. Зеньковского, П.А. Флоренского, Л.П. Карсавина, Н.О. Лосского, В.Н. Лосского, С.Л. Франка мы попытаемся найти опору в подходе к решению проблем жизни, смерти, здоровья, болезни, достоинства и свободы человека, существующего сегодня в условиях мощного вторжения техногенной цивилизации в "пространство" и "время" его бытия. Биомедицинские формы этого вторжения одинаковы, но формы морально-мировоззренческой реакции на это вторжение в разных культурах различны. Профессор Эдмунд Д. Пеллегрино, в прошлом директор Института этики им. Кеннеди в Джорджтаунском университете (США, Вашингтон) пишет: "Англо-американский аналитический образ действий, начинающий с этики, не годится, например, для культуры Востока... Континентальные европейцы, наоборот, больше предрасположены обращаться к феноменологическим, герменевтическим или классическим этическим концепциям... В Америке... религиозные и теологические источники морали развиты относительно слабее и менее влиятельны, чем в других странах" [7]. Подход к проблемам современной биомедицины, определяемый традициями и ценностями православной культуры - это уникальная, а значит и ценная, особенно в масштабах мирового сообщества, позиция. Одновременно - это свидетельство верности своему культурно-религиозному типу, что в немалой степени способствует его выживанию и сохранению. Православие и историческая критика. - "Вопросы философии", 1990, № 8, с. 150. ^ Епископ Варнава (Беляев). Основы искусства святости. Т. 2. Н. Новгород. 1996, с. 48. ^ Сорокина Т.С. История медицины. М. 1988, с. 44. ^ Мосс В. Православный подход к науке. - "Православная жизнь", 1995, № 8, с. 25. ^ Иванов М.С. Церковь и мир. - О вере и нравственности по учению Православной Церкви. М. 1991, с. 247. ^ Лихачев Д.С. Память преодолевает время. - "Наше наследие", № 1, 1988, с. 1. ^ Pellegrino E.D. Einleitung. Bioethik in den USA. Hrsg. Hans-Martin Sass. Springer-Verlag, 1988, s. l7. ^

Раздел I. Медицина, этика, право и религия: формы взаимодействия

Тысячелетиями в европейской культуре существовала тесная и прочная связь религии, этики и медицины. Заданная христианством смыслообразующая цель человеческого существования в мире наполнялась конкретными ориентациями, ценностями, нормами морали и реализовывалась в конкретной практической деятельности милосердия и врачевания. Традиционная профессиональная врачебная этика как никакая другая форма прикладной профессиональной этики обнаруживала эту связь. Особенностью современной интеллектуальной жизни России является сосуществование различных, порой противоположных, морально-мировоззренческих ориентаций. В этих условиях вопрос о морально-этическом самосознании врача приобретает особую остроту. Новые реалии современной медицинской науки и практики - реаниматология, трансплантология, медицинская генетика, искусственное оплодотворение, выходя на новые уровни влияния и управления человеческой жизнью, сталкиваются и вступают в противоречие с традиционными нравственно-мировоззренческими принципами. Например, имеет ли моральное право врач-реаниматолог продлевать процесс умирания или осуществлять умерщвление в ситуациях безнадежного состояния больного? Насколько необходима организация медицинского умерщвления для трансплантологической практики? Ведь в этих условиях врач освобождается не только от основного медицинского запрета "не навреди", но и от основной общечеловеческой моральной заповеди "не убий". Рациональный аргумент, оправдывающий новую практику - "цель оправдывает средства", тем не менее не освобождает от опасности разрушающего воздействия этих "средств" на нравственное самосознание, эмоционально-психическую стабильность личности врача. Не повлияет ли это на деформацию профессиональных добродетелей врача - его милосердия, сострадания, гуманности, благожелательности, человеколюбия? Должна ли современная медицинская этика, формирующая нравственное мировоззрение врача, переосмыслить доминирующие долгое время морально-этические установки? Если "да", то как? Или она должна оставаться в границах традиционных для медицинской этики ценностей? Что это за границы?

Глава 1. Медицина в системе знаний о человеке

Корень слова "медицина" (индоевропейское - med) означает "середина", "мера". Смысл этих слов связан и с нахождением средства (меры) исцеления, и с оценкой исцеления как действия между чудом и знанием, и с "срединным" местом медицины между естествознанием и антропным (социально-гуманитарным) знанием. Современная медицина - это уникальная форма синтезирования достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но от "чистого" естествознания медицину отличает то, что она работает не с "веществом", "полем" или "информацией", а с человеком, знание о котором не ограничивается естествознанием, но предполагает нравственное измерение.

1.1. Медицина между нравственностью и моралью

Нравственность - это код человеческих отношений. Неудивительно поэтому, что религиозная культура, а также любая фундаментальная философская система обладает "ключом" к расшифровке этого кода, т.е. включает в себя этику. Латинское слово ethice означает - учение о нравственности, т.е. систему непротиворечивых суждений об основаниях, смысле и назначении морали. При определении этики употребляются слова "нравственность" и "мораль", которые в данном случае и очень часто в разговорной речи используются как синонимы, т.е. слова, равные по значению. Тем не менее между ними есть различие. Этимологический анализ русского слова "нрав" приводит к исконно-русскому норов, что как нельзя лучше свидетельствует о том, что слова "нрав", "нравственность" фиксируют эмоционально-психический характер человека, который не всегда оценивается положительно. "Норов" или "нрав" человека может быть вспыльчивым, угрюмым, жестоким и т.п. Это различие сохраняется, когда поступок человека оценивается как нравственный (человек действовал по своему нраву), но не морально (т.е. вопреки нормам общества). Типичным примером несовпадения "нравственности" и "морали" является поступок Анны Карениной в одноименном романе Л.Н. Толстого. Анна, оставляя мужа, поступает нравственно, т.е. согласно своим чувствам и характеру, но аморально, т.е. вопреки долгу и нормам общества. Этот пример свидетельствует, что за понятием "мораль" закрепилось значение отклассифицированных нравов, приемлемых (должных, добрых) и неприемлемых (недолжных, злых) для общества, или значение совокупности принципов и норм поведения людей в обществе. Схематично каждый поступок человека является результатом взаимодействия (включая противоборство) его нрава ("природы", "свободы") и моральных норм ("долга", "обязанности"). "Ибо знаю, что не живет во мне, то есть в плоти моей, доброе; потому что желание добра есть во мне, но чтобы сделать оное, того не нахожу. Доброго, которого хочу, не делаю, а злое, которого не хочу, делаю" (Рим. 7, 1819). Многообразие возможных комбинаций и сочетаний в этом взаимодействии определяется многообразием характеров, ситуаций, эмоциональных состояний и составляет реальность нравственных отношений. Исходное многообразие нравственной реальности фиксируется в этике понятием "относительности". Перенос этого понятия на уровень моральных норм и принципов типичен, но не вполне корректен. Вряд ли можно говорить об относительности Библейского Декалога (Десять заповедей Моисея), который существует уже свыше 3000 лет у разных народов во всей Земной цивилизации. Более того, история культурных сообществ свидетельствует, что существует фундаментальное единообразие в главных моральных универсалиях, а разнообразие культур определяется различием в этических деталях. Современные исследования свидетельствуют, что "индивиды и культуры не очень глубоко различаются в отношении того, что они считают конечными этическими ценностями" [1]. К непреходящим этическим ценностям относятся милосердие, забота, сочувствие, спасение жизни. Именно эти ценности являются центральными и определяющими для профессиональной врачебной или медицинской морали. Независимо от того, на каком континенте работает врач или в какой стране живет пациент, несмотря на существующие временные и пространственные границы между людьми и их культурно-национальные различия, ценности жизни и милосердия принимаются всеми врачами и пациентами. Таким образом, к принципиальным особенностям профессиональной врачебной морали относится ее универсальный или интернациональный, или всеобщий характер. Врачебную мораль можно определить как систему обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному человеку. Но каково отличие системы обязательств в профессиональной врачебной морали от любой другой системы моральных обязательств, в том числе и профессиональной? Возникновение той или иной формы профессиональной морали является результатом взаимодействия реальной практической деятельности и ее идеальных регуляторов. Различие форм практической деятельности определяет различие форм прикладного этического знания (политическая этика, юридическая этика, этика бизнеса и т.п.). Своеобразие прикладного этического знания заключается в том, что идеальные регуляторы той или иной профессиональной деятельности практически всегда содержат определенное отступление от общепринятых моральных представлений. Это отступление имеет форму повышенного значения того или иного морального принципа (например, "долг" в юридической этике ) или форму снижения порога требовательности (например, правило этики торгового бизнеса - "покупатель всегда прав"). Профессиональная этика, как правило, оправдывает тот или иной вид "отклоняющегося поведения". Мера и формы этого "отклонения" определяются особенностями профессиональной деятельности. Принципы профессиональной врачебной этики, сформулированные Гиппократом, действительно отклонялись от влиятельных в античной культуре натуралистическо-гедонистических ориентаций, которые были направлены на культивирование естественных свойств и индивидуальных потребностей человека. Отклонение в нравственном поведении врача от реальной практики человеческих отношений Гиппократ видел прежде всего в том, что оно должно быть сориентировано не на личное индивидуальное благо врача и поиски путей его достижения (будь то благо материальное, чувственное и т.п.). Умение подчинить себя интересам больного, милосердие и самоотверженность - это не только и не просто заслуживающие уважения свойства личности врача, а свидетельство его профессионализма. Поведение врача и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его внешних поступков должно мотивироваться интересами и благом пациента. "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного", - писал Гиппократ [2]. Практическое отношение врача к человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно является основной чертой профессиональной врачебной этики. Гиппократ справедливо отмечал непосредственную зависимость между человеколюбием и результативностью профессиональной деятельности врача. Человеколюбие не только является основополагающим критерием выбора профессии, но и непосредственно влияет на успех врачебной деятельности, в значительной степени определяя меру врачебного искусства. "Где любовь к людям - писал Гиппократ, - там и любовь к своему искусству" [3]. Типологическая близость медицинской профессиональной и религиозно-деонтологческой этики очевидна. Православие, являясь исторически и логически первым христианским вероучением, сформировало традицию онтологического понимания нравственности, т.е. глубинной включенности нравственности в единое и целостное "устроение мира". Именно поэтому в православной нравственной философии моральные ценности и первая из них - любовь к Богу и ближнему - не только желательная норма поведения. Это - принцип бытия, закон "устроения мира", без соблюдения которого распадается "связь времен" и смыслов, одним из звеньев которой является смысл человеческой жизни. Смысл же человеческой жизни в христианской этике непосредственно связан со служением ближнему. В связи с этим, врачевание по сути дела - одна из уникальных человеческих профессий, смысл и назначение которой максимально совпадает с "деланием добра", с христианскими ценностями милосердия, человеколюбия и спасения жизни. Не случайно первая модель социального института здравоохранения как деятельного проявления милосердия и человеколюбия была реализована в христианских монастырях. Глубоко символична красно-крестная символика международной организации медицинской помощи и милосердия, на которую уповают сегодня в каждом неблагополучном районе мира, что в который раз подтверждает слова Иоанна Златоуста: "Такова сила милосердия: оно бессмертно, нетленно и никогда не может погибнуть" [4]. Однако задача этики, и общей, и профессиональной, заключается не только в том, чтобы перечислить основные (в частности для данной специальности) ценности и связать их в определенное практическое нравоучение. Одной из задач этики является объяснение и обоснование того, почему именно эти ценности получают статус основных, какова природа и причина их обязательности, в каком отношении ценности профессиональной этики находятся к другим формам регулирования врачебной деятельности, в частности к медицинскому праву. Сурия Пракаш Синха. Юриспруденция. Философия права. М. 1996, с. 87. ^ Гиппократ. Избранные книги. М. 1936, с. 87-88. ^ Там же, с. 121. ^ Избранные места из творений святого Иоанна Златоустаго. М. 1987, с. 11. ^

1.2. Медицина между правом и моралью

В XX веке медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования - моралью и правом. Принципиальное отличие правового регулирования человеческих отношений от морального заключается в том, что правовое - реализуется через законы, правительственные постановления, судебные решения, в то время как моральное регулирование осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания и общественного мнения. "Интерес собственно нравственный, - писал Вл. Соловьев, - относится непосредственно не к внешней реализации добра, а к его внутреннему существованию в сердце человеческом" [1]. Такая локализация нравственных требований предполагает свободное и добровольное их исполнение, напротив, требования правовые допускают или прямое или косвенное принуждение. Принудительный характер права сохраняется несмотря на то, что в современной культуре произошли серьезные изменения судебноправовой системы в сторону роста влияния охранительного правосудия. В рамках этого правосудия права и свободы личности признаются ценностями, охрана которых становится приоритетной задачей современных правовых государств. В России принципиальные изменения в понимании права происходят в 90-х годах. В Советском Союзе преобладала карательная, а не охранительная функция правосудия. Доктрина государственного уголовного возмездия основывалась на понимании права как средстве предупреждения преступления. Права гражданина в области здравоохранения сводились к государственным гарантиям от профессиональных преступлений, подлежащих уголовному наказанию. Согласно Уголовному кодексу РСФСР от 27 октября 1960 года к категории преступлений относилось: "неоказание помощи больному", "незаконное производство абортов", "выдача подложных документов", "незаконное врачевание", "нарушение правил, установленных с целью борьбы с эпидемией", "стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний", "недопустимые эксперименты на людях", "нарушение правил хранения, производства, отпуска, учета, перевозки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ", "халатность", "убийство по неосторожности". В результате изменений в Уголовном кодексе РФ от 15 мая 1995 года изъята статья о стерилизации и добавлен ряд новых статей, среди которых "незаконное помещение в психиатрическую больницу" (ст. 126 (2)), "разглашение сведений, составляющих врачебную тайну" (ст. 128 (1)). В новом Уголовном кодексе РФ, вступившем в силу 1 января 1997 года, перечень основных профессиональных преступлений сохраняется. Статья о "разглашении сведений, составляющих врачебную тайну", поглощается более общей формулировкой статьи 137(2) "Нарушение неприкосновенности частной жизни". В раздел "Преступления против жизни и здоровья" вводятся две новые статьи: "принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации" (от. 120) и "заражение ВИЧ-инфекцией" (ст. 122). Однако изменения происходят не только в Уголовном кодексе. В 1993 году утверждается Общеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самостоятельную отрасль как Законодательство об охране здоровья граждан, которое в свою очередь представлено рядом законов - "О трансплантации органов и (или) тканей человека", "О психиатрической помощи" и т.д. Эти законы детально регламентируют взаимоотношения пациентов, с одной стороны, и медицинских работников и учреждений, с другой, при оказании медицинской помощи. При этом медицинское право становится открытой системой: число нормативных актов растет. Например, в Комитете по безопасности Государственной Думы подготовлен проект Федерального закона "О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения", в Комитете по охране здоровья - Федеральный закон "О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуществления". В 1996 году российская общественность получила возможность познакомиться с проектом закона "Об эвтаназии и условиях ее применения". [2] Тенденция к всеохватывающему законодательному регулированию отношений между пациентом и медицинским работником соответствует курсу на создание в России правового государства, в рамках которого главным принципом в регулировании человеческих отношений провозглашается закон, а не те или иные интересы власти. Отличительным признаком правового государства является детально разработанное "охранительное" (наряду с карательным) правосудие, чья основная задача заключается в охране и защите прав и свобод личности, которые в правовом государстве признаются как важнейшие ценности. Законодательство об охране здоровья граждан являет собой типичный образец охранительного права. В правовом государстве происходит переход от запретительного и обвинительного понимания права, от права как "уложения о наказаниях", к пониманию права как "совокупности общеобязательных правил поведения". К позиции истолковывать право как институт, способный и предназначенный "определять поведение людей и их коллективов, давать ему направление функционирования и развития, вводить его в определенные рамки, целеустремленно его упорядочивать" [3], необходимо относиться осмотрительно. Нельзя забывать, что "право есть низший предел или определенный минимум нравственности" [4]. В этом заключается еще одно принципиальное отличие правовой и моральной регуляции поведения человека. В чем же состоит этот "минимум нравственности" права? Прежде всего в исходном и определяющем смысле и значении морали для права. Например, Библейский Декалог (Десять заповедей) был и остается введением не только для всех законодательных частей Пятикнижия, но и для всей законодательной евро- и азиатской культуры более 3000 лет. Но заповеди - это веление Бога, а право - это феномен человеческой воли, выражение интересов и потребностей людей. Влияние и организующая роль библейской морали в формировании законодательств современных культур вряд ли может быть оспорена. Спорной оказалась попытка средневековых законодательств объединить "порядок благодатный", который по сути своей не может не быть добром, с "порядком правовым", который по сути своей не может не быть связан с карой, наказанием, принуждением, ограничением свободы, словом, со злом. Задача права "не в том, чтобы лежащий во зле мир превратился в Царство Божие, а в том, чтобы он до времени не превратился в ад" [5]. Реальность различия и несоответствия между нравственностью и правом, ценностями и законом, приводит мыслителей XVII-XVIII веков - Гоббса, Локка, Руссо, Канта, Фихте и др. - к принципиальному отделению права от нравственности и приданию праву чисто формального характера. Право начинают определять как средство разграничения воли отдельных лиц. Тем не менее "минимум морали" сохраняется и в предельно формализованном праве. Он заключается в признании ценности достоинства человека и его неотъемлемых прав. До середины XVIII века эта ценность была наполнена религиозным содержанием: достоинство человека и его права, и прежде всего право на свободу, определялось тем, что каждый человек есть образ и подобие Божие. На протяжении веков эта идея работала на превращение в "антропологически несущественные" различия между людьми - свободными и рабами, варварами и греками и т.п. Результатами этой многовековой работы и являются ценности прав, свобод и равенства людей. Секуляризированные ценности "естественных прав" и достоинства человека становятся "этическим минимумом" либерального права. Эти ценности отбирает и признает либерализм по критерию их естественной природности, который в свою очередь объявляется определяющим в условиях "этического плюрализма", т.е. разнообразия моральных регуляторов и их относительности. Именно "этический плюрализм" становится основанием претензий современного либерального права определять поведение людей, т.е. выполнять функции морали, а в перспективе выйти на уровень создания "новой" общечеловеческой морали. В качестве примера вытеснения морали правом может быть рассмотрено отношение к абортам в России. Большая Советская Энциклопедия определяла: "Право - это совокупность установленных или санкционированных государством общеобязательных правил поведения". Соединение понимания права как совокупности "общеобязательных правил поведения" с законодательным принципом, согласно которому "каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве" и дает в итоге "новый этический стандарт", который формирует сознание людей, определяет их поведение и приводит к той статистике, по которой Россия устойчиво занимает первое место в мире по числу производимых абортов. Попытки современного права в России заменить собой моральное регулирование обрекает законодательство на утрату своих функций - упорядочивания, соблюдения и охрану интересов всех членов общества. Например, согласно уже упоминаемой статье 36 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан"- "каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве". Это вряд ли может быть согласовано с пониманием деторождения как "дара Божьего" и с интересами людей, разделяющих моральные принципы христианства во всех его вероисповеданиях, иудаизма, ислама и других религиозных объединений. Данный пример можно рассматривать также в качестве проявления принципиального несовпадения законов и нравственных ценностей, различия права и морали. Это несовпадение ценностей и законов делает понятным, почему во многих государствах Европы и Америки, наряду с детально проработанной правовой регламентацией существуют детально проработанные этические кодексы профессиональных медицинских объединений. И в условиях преобладания карательного правосудия, и в условиях доминирования правоохранительной системы, этика вообще и профессиональная биомедицинская этика в частности выполняют социальную функцию защиты личности врача, его права поступать не только по закону, но и по совести. К типичным примерам несовпадения права и морали можно отнести законодательство фашистской Германии 1938-39 гг. об эвтаназии неполноценных. Известный немецкий философ и психиатр К.Ясперс утверждал, что XX век породил не только атомную бомбу и бактериологическое оружие, но и феномен преступной государственности, в котором абсолютное зло находит свое легальное политико-юридическое воплощение. Ж. Доссе в работе "Научное знание и человеческое достоинство" утверждает, что люди должны опасаться не научных достижений, а тоталитарных режимов, которые с помощью законодательства могут использовать их против человеческого достоинства [6]. Если врач не ограничивается в своей деятельности механическим исполнением законов, но стремится выполнить свой профессиональный долг добровольно и осмысленно, то освоение морально-этического знания означает для него приближение к решению этой задачи. Соловьев Вл. Оправдание добра. Соч. в 2-х тт., М. 1988, т. 1, с. 448-449. ^ Ардашева Н.А. Проблемы гражданско-правового обеспечения прав личности в договоре на оказание медицинской помощи. Тюмень, 1996, с. 128-138. ^ Алексеев С.С. Теория права. М.БЕК, 1995, с. 31. ^ Соловьев Вл. Оправдание добра. Соч. в 2-х тт. М. 1988, т. 1, с. 448. ^ Трубецкой Е.Н. Лекции по энциклопедии права. М. 1913, с. 25. ^ Доссе Жан. Научное знание и человеческое достоинство. - "Курьер Юнеско", ноябрь, 1994, с. 7. ^

Глава 2. Моральные принципы биомедицинской этики (исторические модели)

Более 25 веков в европейской культуре формировались, сменяли друг друга различные морально-этические принципы, правила, рекомендации, сопровождавшие многовековое существование мировой медицины. Возможно ли в этом многообразии вычленить подходы, имеющие непреходящее значение для современного врача? Если мы обозначим все многообразие врачебного нравственного опыта понятием "биомедицинская этика", то обнаружим, что сегодня она существует в четырех формах или моделях: модели Гиппократа, модели Парацельса, деонтологической модели и в виде биоэтики, которая в свою очередь представлена двумя формами - либеральной и консервативной. Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление и выработку тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

2.1. Принцип "не навреди" (модель Гиппократа)

Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), изложенные им в "Клятве", а также в книгах "О законе", "О врачах" и др. Гиппократа называют "отцом медицины". Эта характеристика не случайна. Она фиксирует рождение профессиональной врачебной этики. В древних культурах - вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой - способность человека врачевать свидетельствовала о его "божественной" избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Например, первые вавилонские врачи были жрецами, и основными средствами лечения были обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп (2830 г. до н.э.) - жрец, который впоследствии был обожествлен, и храм в его честь в Мемфисе был одновременно и госпиталем, и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и брахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия - бога медицины в древнегреческой цивилизации. Становление греческой светской медицины было связано не только с влиянием рационального знания и накоплением опыта врачевания, но и с принципами демократической жизни городов-государств Древней Греции. Освященные и необсуждаемые права врачующих жрецов постепенно, но неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед пациентами. Так, в Клятве Гиппократа были впервые сформулированы и выписаны обязанности врача перед больными, перед своими коллегами по ремеслу. Гиппократ писал: "

Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной." [1] Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно является основной чертой профессиональной врачебной этики. То, что впоследствии, в христианской морали, станет идеальной нормой отношения человека к человеку - "люби ближнего своего как самого себя", "любите врагов ваших" (Мф. 5,44) - в профессиональной врачебной этике является реальным критерием и для выбора профессии, и для определения меры врачебного искусства. Нормы и принципы поведения врача, определенные Гиппократом, являются не просто отражением специфических отношений в конкретно-исторической эпохе. Они наполнены содержанием, обусловленным целями и задачами врачевания, независимо от места и времени их реализации. В силу этого, несколько изменяясь, они работают и сегодня, приобретая в том или ином этическом документе, будь то "Декларация", "Присяга" и т.п., свой стиль, особую форму выражения. Примером документа, созданного в режиме "модели Гиппократа", является "Клятва российского врача", принятая 4-й Конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 г.: "Добровольно вступая в медицинское сообщество, я торжественно клянусь и даю письменное обязательство посвятить себя служению жизни других людей, всеми профессиональными средствами стремясь продлить ее и сделать лучше; здоровье моего пациента всегда будет для меня высшей наградой. Клянусь постоянно совершенствовать мои медицинские познания и врачебное мастерство, отдать все знания и силы охране здоровья человека, и ни при каких обстоятельствах я не только не использую сам, но и никому не позволю использовать их в ущерб нормам гуманности. Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозного, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мною и моим пациентом.